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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 程忻
颈部动脉（包括颈内和椎动脉）夹层约占所有缺血性卒中病因的2%，但在青年卒中（18-50岁）病因中占1/4。颈部动脉夹层导致缺血性卒中的发病机制主要包括动脉-动脉的远端栓塞和低灌注，以前者为主。临床试验结果提示90天缺血性卒中再发率约3%，观察性研究中该比例略高一些。现有的指南推荐颈部动脉夹层后给予3-6月的抗栓治疗，已有的两项RCT研究（CADISS、TREAT-CAD）未能明确抗凝、抗血小板治疗孰优孰劣。
在本届ISC闭幕式上，来自美国Brown大学的Shadi Yaghi副教授报道了国际多中心真实世界颈部动脉夹层的大型观察性队列，其目的在于比较抗血小板和抗凝治疗在缺血性卒中再发和主要出血的风险。
研究设计及研究方法
该队列纳入了16个国家63个中心的≥18岁急性卒中发病到院诊断为颈部动脉夹层的患者，需要有影像证据。排除了偶发慢性夹层、过去4周有头颈部外伤病史、夹层动脉瘤导致蛛网膜下腔出血、医源性夹层。
主要暴露变量：
1）抗凝：治疗剂量，包括：肝素、低分子肝素、口服抗凝药物（华法林或直接口服抗凝药）
2）抗血小板：单抗或双抗
结局：
主要结局：随访过程中夹层动脉供血区缺血性卒中再发
安全性结局：主要出血（包括随访过程中主要颅外出血或症状性颅内出血）
仅计算在治疗期间发生的结局
数据录入采用RedCap，分中心录入的数据和影像报告由牵头中心的神经内科医生审核。统计方法采用按照最初治疗分组（抗凝和抗血小板），从一种抗栓治疗方案换到另一种被认为是跨组。随访从治疗启动即刻开始，当发生研究所定义的结局、死亡、失访或支架植入，被视作删失（censored）。使用矫正后的聚类COX回归，采用逆概率加权和倾向评分匹配减少偏倚。并做了探索性分析，包括：比较直接口服抗凝药物、肝素、低分子肝素 vs 抗血小板（跨组/按照最初治疗组），比较华法林、肝素、低分子肝素 vs 抗血小板（跨组/按照最初治疗组），比较双抗 vs 抗凝（按照最初治疗组）。交互分析包括各种预先设定的亚组（有无血管闭塞性夹层、有无缺血性卒中症状、有无夹层处或远端部分闭塞性壁间血栓）分析。
研究结果
最终纳入3636例符合入排标准的颈部动脉夹层患者，入组的基本情况和治疗分组见下图，67%的患者接受了抗血小板治疗。
随访至180天，4.4%（162例）缺血性卒中再发，其中抗血小板组130例，抗凝组32例，87%的缺血性卒中发生在随访的30天内。180天时，0.8%（28例）发生主要出血，其中抗血小板组16例，抗凝组12例。
仅服用抗血小板治疗（2453例）和仅使用抗凝治疗（402例）的两组患者基线数据比较，显示部分闭塞性血栓、女性、白种人群接受抗凝更多，而亚洲人群、颅内血管夹层、接受血管内治疗、基线NIHSS较高的患者接受抗血小板更多。
研究主要结果如下：
再发缺血性卒中30、90、180天未调整以及调整后的逆概率加权模型均没有统计学差异，主要出血30天、90天无差异，而随访至180天时抗凝组主要出血风险明显增加。探索性分析的结果与上述一致。亚组分析显示闭塞性夹层抗凝治疗预防缺血性卒中再发效果更好。
研究局限性
研究的局限性包括：回顾性观察性研究，治疗选择存在偏倚，尽管选择了逆概率加权和倾向评分匹配，但仍有潜在偏倚；缺乏盲法、中心化的结局判定；绝大多数中心是大型学术性机构，研究结果推广至社区医院受限。
研究结论
STOP-CAD研究无法除外颈部动脉夹层抗凝治疗优于抗血小板治疗，尤其在血管闭塞性夹层患者中，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗。抗凝治疗使用至180天增加主要出血风险。如果起始选择抗凝治疗，建议30天时转换至抗血小板治疗以降低出血风险（绝大多数缺血性卒中再发发生在30天内）。该研究已在Stroke杂志在线发表。
笔者点评
此外，Yaghi教授也牵头在Stoke杂志发表了AHA关于成人颈部动脉夹层的科学声明，详细综述了诊断、治疗、预后的证据。笔者认为从临床实践角度，如果存在血管闭塞性夹层，且出血风险较低的患者，可以短期抗凝（低分子肝素桥接直接口服抗凝药物），30天后转换成抗血小板治疗），其余患者也许抗血小板治疗足矣。科学声明推荐抗栓治疗3-6个月，除非患者个体的血管危险因素或影像学特征提示缺血性卒中复发风险较高。什么样的患者需要更长期抗栓治疗有待进一步明确。
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