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首次病程记录

2003年4月7日6:00

姓名：徐××        年龄：56岁

性别：男          单位职业：北京市×××医院干部

因“发热7天，咳嗽5天”于今日5:00入院。

1. 一般情况  中年男性，急性发病，病情进展迅速。

2. 流行病学史  病人于发病4日前有明确“SARS”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。

3. 病史要点  其发病前4天一直从事“SARS”的放射诊断工作。7天前出现发热，自测体温38.7 ℃，无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹，自服“感冒清热冲剂”“百服宁”“去痛片”等药物2天，未见体温下降。4月1日在武警××队医院行血常规及胸部X线检查未见明显异常，给予“来立信0.2 g/d”“阿昔洛韦300 mg/d”“脂肪乳”“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降。4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”，继续给予上述治疗，2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽，表现为干咳，无痰，无胸痛、胸闷、心悸、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC 5.6×10⁹/L、N 58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT134×10⁹/L。拟诊“严重急性呼吸综合征”收入院。自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。

4. 既往史  平素体健，无伤寒、结核、猩红热等传染病病史，无心、脑、肺、肾等脏器慢性病史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

5. 体格检查  体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压125/80 mmHg，外周血氧饱和度：96%，神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

6.辅助检查  门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC 5.6×10⁹/L、N58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT 134×10⁹/L。

① 病人于发病4日前有明确“SARS”病人密切接触史，属群体发病病人之一。

② 起病急，以发热、咳嗽为主要临床表现，体温最高38.7 ℃。

③ 检查血常规未见白细胞及中性比例升高，可见淋巴细胞比例降低。

④ 胸片见“右肺中叶炎症”，查体可见双肺呼吸音减低，以中上肺为主，外周血氧饱和度偏低。

⑤ 经过抗生素(左氧氟沙星)治疗无效。

根据其病例特点，该病人符合我国公布的诊断标准：①+②+③+④+⑤，故诊断为：严重急性呼吸综合征(SARS)。

鉴别诊断：① 普通感冒及流行性感冒：病人也以发热为主要表现，实验室检查也可出现白细胞及淋巴细胞比例减少，但是其临床上多出现明显的卡他症状，胸部X线检查较少出现肺部炎症表现；② 细菌性肺炎、真菌性肺炎、肺结核：病人无血白细胞及中性比例升高，胸片表现也不符合，抗生素治疗无效。根据以上分析，上述疾病可基本排除。此外，由支原体及衣原体感染后形成的非典型性肺炎也有上述表现，虽早期胸片多提示存在间质性肺炎表现，但是仍应注意，可完善相关抗体检测后排除。

初步诊断：严重急性呼吸综合征(SARS)。

诊疗计划：

① 即刻填报北京市及军内“SARS”报告表并分别传真至北京及军内疾病预防控制中心。

② 一级护理，零号饭，面罩吸氧、报病重。

③ 复查血常规明确病情变化。尿常规、便常规、红细胞沉降率，生化全项、血细菌培养，检测肺炎衣原体及支原体，于发病10天后检测血清SARS病毒抗体，复查胸片。

④ 治疗

a.治疗原则：目前病人已经处于病情进展期，呼吸次数已经接近30次/分，虽然目前无明显呼吸困难症状，但是仍应警惕其向重症SARS方向发展可能，主要治疗原则为积极进行病情监测，给予氧疗，注意控制体温，目前可继续给予抗病毒治疗，停用抗感染治疗，注意复查血常规及胸片变化情况，必要时给予激素治疗。

b.具体治疗方案：按呼吸道传染病消毒隔离，加强病房管理，严禁病人外出和探视；面罩吸氧、卧床休息；静脉滴注利巴韦林抗病毒治疗；其他对症支持治疗，如静脉补充能量等；根据病情变化及时应用激素治疗。

李×

2003年4月8日  14:30  李××副主任查房记录

病人体温再次出现升高，最高体温38.8 ℃，咳嗽、胸闷仍明显，无痰。急查胸片结果回报：双侧肺尖及右肺中叶炎症。实验室检查：A/G 35/21 g/L，Bil(总胆红素/直接胆红素)8.1/2.8 μmol/L，ALT 40 U/L、AST 62 U/L、ALP 73 U/L、GGT 180 U/L、TBA 2 μmol/L，LDH 407 U/L、HBDH 312 U/L、CK 485 U/L、CKMB 19 U/L，Cre 84 μmol/L、UREA 4.8 mmol/L，UA 270 μmol/L，Ca²⁺

2.25 mmol/L，P 0.97 mmol/L，GLU 5 mmol/L，FE 11 μmol/L，TC 4.4 mmol/L，TG 1.1 mmol/L；Na⁺ 140.4 mmol/L、K⁺ 4.2 mmol/L、Cl^- 98.8 mmol/L，血常规：WBC 5.3×10⁹/L、N 58%、L 15%，RBC 5.36×10¹²/L、Hb 157 g/L、PLT136×10⁹/L。尿常规及大便常规正常，镜检阴性。肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性。血气结果pH 7.38，PCO₂ 31.4 mmHg，PO₂ 80.4 mmHg，SaO₂ 95.36%。

今日李××副主任看过病人后分析如下：① 胸片进展迅速，出现多叶病变，支持SARS诊断。② 化验检查见肺炎衣原体抗体及肺炎支原体抗体检测阴性，可排除衣原体及支原体肺炎。③ 其出现发热，并伴有明显胸闷，检查血常规可见白细胞、淋巴细胞及其比例均下降，肺部阴影进展24小时内超过50%，病情迅速恶化，已经进入极期，符合国家卫生部公布的激素应用指征，本着不应过量、早期应用、足量及个体化的原则，可给予甲泼尼龙320 mg/d，起到抗炎、抗毒素、抗过敏及预防休克的作用，如症状缓解或肺部炎症吸收后应及时减量，病情稳定的情况下可3～4天将激素量减半。在应用过程中应给予碳酸氢钠溶液漱口，预防真菌感染；泮托拉唑钠胶囊抑酸，预防可能出现的消化道溃疡，监测血糖、电解质、血钙等的变化情况。目前病人检查可见AST、LDH、HBDH、CK均增高，表明其已经经过病毒增殖期，正在由免疫系统过度活跃期逐渐向肺、肾等多器官功能损害期发展，因此停用抗病毒治疗并电话向病人所在单位报告病情，希望其单位协助与家属进行沟通。由于老年病人容易进入极期并容易形成超级传播者，应注意防护。已执行。

李×

2003年4月15日

病人无发热，仍诉咳嗽，胸闷较前缓解，应用激素后无咳痰、泛酸、黑便、精神紊乱、头痛、虹视等症状，胃纳可，夜眠一般，大小便正常。查体：体温：36.5℃，R：22次/分，面罩吸氧治疗中，3 L/min，外周血氧饱和度：98%。神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大，未见红肿、脓点及淋巴滤泡。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。胸片提示：右肺肺尖及中叶炎症，左侧肺尖炎症消失。血常规：WBC 10.4×10⁹/L、N 80%、L 18%，RBC 5.5×10¹²/L、Hb 160 g/L、PLT 140×10⁹/L。检查血清抗SARS CoV抗体阳性，复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙等均正常。目前病人检查血清抗SARS CoV抗体阳性并经其他实验室复查后明确，因此属于确诊病例。现病人体温正常，胸闷较前缓解，查体见双肺呼吸音清晰。化验检查见淋巴细胞逐渐恢复，胸片炎症逐渐消散，病情好转，可将甲泼尼龙减少到160 mg/d，其余治疗不变。

李×

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