谢赟    唐可   上海市普陀区人民医院

谢赟，主任医师，上海市普陀区人民医院心内科副主任、院心律失常射频消融治疗组负责人 、心电图室负责人。专业方向为心律失常（起搏器植入、射频消融）。现任上海市生物医学工程起搏与电生理分会委员 、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会首届青年委员会委员、上海市生物医学工程起搏与电生理分会心电学组委员。

病史特点

女性，64岁。因“胸闷、心悸三年，加重一天伴晕厥一次”入院。

患者有反复胸闷、心悸病史三年，曾查心电图示阵发性房颤，窦性心动过缓，劳累后易诱发，常服康忻治疗。入院一天前患者无明显诱因下出现胸闷加重，伴反复心悸发作，凌晨两点晕厥一次，有一过性黑矇伴反应迟钝，持续10s左右。无高血压、糖尿病病史。

查体：神清，血压90/60mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率56次/分，律不齐，双下肢不肿。

心电图：阵发性室上性心动过速。

Holter：

①基础心率为窦性心律，平均心率66次/分，最快心率96次/分，为窦性心律；最慢心率42次/分，为窦性心动过缓；

②频发房性早搏总数28505次，单个房早63次，成对房早6次，短阵房性心动过速301阵，部分房速伴II度I型房室传导阻滞，房率126-183次/分，由3-7806个房性心动组成，最长房速见22时56分，最快房率183次/分。

心脏超声：静息状态下超声心动图大致正常。

诊断为：房性心动过速

图1发作时体表心电图：呈窄QRS波心动过速心室率150次/分左右，心房率160次/左右，可见明显P‘波在Ⅰ、aVL导联正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联负向，V1 -V6导联负向，RP>70ms，PR≈RP间期。

心脏电生理检查：常规放置可调弯10极冠状窦标测电极、4极心房和心室标测电极。RV S1S1 600-350ms，逆传以CS3-4领先，450ms呈文氏型逆传，350 ms呈2：1文氏型逆传， RV S1S2(600/500ms，-10ms)，S2 420ms至逆传不应期。RA S1S1 600-300ms，500ms能诱发室上性心动过速，心率170次/分，并呈文氏型前传，以CS9-10心房A波领先，以心房S1S1 280ms终止心动过速，300ms呈文氏型前传，RA(S1S2 600/500ms，-10ms)，S2 310ms诱发室上性心动过速。房室传导顺序同前。心房刺激易诱发及终止心动过速。RA S1S1 700-400ms，SNRT 1100-1400ms。将冠状窦电极远端置于希氏束，测量HV 52ms。 

电生理诊断：

①窦房结、房室结功能正常；

②房性心动过速（间隔部位起源）；

③左侧游离壁慢旁道？（未参与心动过速）。 

射频消融术

• 常规放置可调弯10极冠状窦标测电极与4极心室标测电极。

• Cordis 蓝把 ST消融导管右房建模，标记希氏束，CS S1S1 300ms诱发房性心动过速，心室拖带后见VAAV反应，于右房间隔前部，希氏束后下方标测局部心房电位较CS9-10提前15-18ms，以15W、43度，冷盐水流速2ml/min，消融20秒，未能终止心动过速发作。

• 常规房间隔穿刺置放Swartz鞘，3000iu 肝素抗凝，于右房最早心房激动点间隔对侧标记局部心房电位较CS9-10提前15ms，提示左房不早，未消融。

• 经右侧股动脉穿刺置管，消融电极置于无冠窦，于无冠窦后部标记局部心房电位较CS9-10提前24ms，遂以15-35W、43度，冷盐水流速1ml/min，实际温度50-55度，实际功率30-35W、消融5秒终止心动过速发作，继续巩固消融164秒。

• 术后20分钟反复冠状窦 S1S1 300-200ms刺激，未能诱发房性心动过速。冠状窦 S1S2刺激（500/400ms,-10ms），房室结不应期<230ms。结束手术。 

术后诊断：

①房性心动过速（无冠窦起源）；

②房性心动过速消融成功。

图2发作时房室传导呈Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。

图3 高右房S1S2 600/320ms诱发房性心动过速，未见AV跳跃延长。

图4 右房建模后希氏束后下方房间隔最早心房激动点较参考电极提前18ms。

此处以15W、43度，冷盐水流速2ml/min，消融20秒，未能终止心动过速发作。

图5 穿房间隔途径，在希氏束后下方房间隔对侧最早心房激动点较参考电极仅提前15ms，并落后于希氏束后下方房间隔部位。

图6 消融靶点图之RAO与LAO位观，在无冠窦后方最早心房激动点较参考电极提前24ms，可见压力为7克，指向窦底与侧壁，消融放电终止房性心动过速，靶点图可见大A小V波。

图7 消融靶点图之RAO与LAO位观，主动脉根部及右房、左房建模融合影像，可见压力为5窦底，黄点表示希氏束范围，红色消融点较希氏束更靠后靠左。

谢赟主任医师总结

起源于无冠窦的房速在临床中并不多见，需要与间隔部位旁道逆传的房室折返性心动过速和部分房室结折返型心动过速鉴别。该患者心动过速时存在房室传导阻滞，心室拖带后呈现A-A-V现象，可确诊房速。

无冠窦位于希氏束的后上方，居左右房之间，更靠近右房的希氏束区域。本病例显示，房速激动顺序：左冠窦激动早于右房，右房早于左房间隔。对于右房希氏束部位心房激动领先的房速，如果在右房房间隔处消融不成功，可尽早选择无冠窦内标测和消融。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。