乳腺癌作为女性发病率最高的恶性肿瘤之一，其外科治疗在延长患者生存期的同时，也伴随一系列功能损伤，其中乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是最具临床挑战性的并发症之一。BCRL的病理基础为腋窝淋巴结手术导致的淋巴引流网络破坏（无论是部分或完全切除腋窝淋巴结），均会引发同侧上肢淋巴回流障碍，导致组织间隙淋巴液潴留，表现为进行性肢体肿胀。术后放疗、肥胖、上肢感染等因素可通过加剧淋巴管纤维化或诱发急性炎症反应，进一步恶化水肿程度^[1]。尽管前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的普及使BCRL发生率从传统腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）的20%～30%降至5%～10%^[2]，但对于存在淋巴结转移的患者，ALND仍是必要的肿瘤学治疗手段，这类患者的BCRL风险显著升高。临床实践中，轻度BCRL通过早期康复锻炼和综合消肿疗法（complex decongestive therapy，CDT）可能实现逆转，而中重度水肿常因淋巴管不可逆损伤需手术干预。本文将围绕BCRL的预防策略、非手术治疗、手术技术及争议热点展开综述，以期为临床决策提供参考。 

1.1   腋窝手术的降阶梯策略

BCRL的核心致病机制为腋窝淋巴结清扫导致的淋巴回流障碍，因此缩小腋窝手术范围是源头预防的关键。早期NSABP B-32研究证实，临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者行SLNB安全可行^[3]。后续ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01、AMAROS及SENOMAC等多项研究进一步拓展了SLNB的适应证：对于cN0但伴有前哨淋巴结微转移或1～2枚宏转移的患者，豁免ALND的远期无病生存期和总生存期均可不劣于传统手术组^[4-7]。针对新辅助治疗后降期为cN0的cN1患者，ACOSOG Z1071、SN FNAC及SENTINA等研究显示，双示踪法下，尤其是检出淋巴结在3枚及以上时，可确保SLNB的假阴性率<10%^[8-10]。近期SOUND和INSEMA研究则探索了部分低危患者（cT1N0或cT1-2N0且拟行保乳术患者）豁免SLNB的可行性，初步结果提示其肿瘤学安全性与传统手术相当^[11-12]，为“腋窝免手术”理念提供了新证据。 

1.2   非手术预防措施

患者教育是BCRL非手术预防的基石，包括早期康复锻炼、患肢保护（避免输液、血压测量）及皮肤护理。尽管传统观念强调避免患肢医源性操作，但研究显示，常规抽血、测血压并不增加BCRL风险^[13]。压力袖套的预防性应用存在争议：开展的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）证实术后3个月内佩戴可降低1年水肿发生率^[14]，但目前关于压力袖套的长期疗效及最佳佩戴时长尚未明确，且患者依从性普遍较差（尤其长期佩戴）。康复锻炼的证据级别较低，既往临床研究显示有指导的规律运动可降低体重及BCRL风险率^[15]，但非监督锻炼似乎无显著获益^[16]。 

1.3   预防性显微外科技术

腋窝淋巴逆行造影（axillary reverse mapping，ARM）：通过术中淋巴管显影识别并保留位于腋窝的上肢引流淋巴结^[17]，Gennaro等^[18]RCT证实ARM联合选择性ALND可使BCRL风险降低42%，但需警惕肿瘤学安全性（如转移淋巴结漏检）。 

淋巴显微外科预防性愈合方法（lymphatic microsurgical preventative healing approach，LYMPHA）：在ALND同期于腋窝行淋巴管-静脉显微吻合，回顾性研究显示其5年水肿发生率较传统手术降低30%^[19]，但前瞻性研究未证实显著性差异^[20]，目前多中心Ⅲ期研究（如本中心牵头项目）正在验证中。 

2.1   以CDT为核心的非手术治疗

CDT作为一线治疗，分为强化期（手动淋巴引流+多层绷带加压+功能锻炼）和维持期（压力袖套+自我管理）。Meta分析显示，CDT较单一康复手段更能显著降低患肢周径，但需终身维持治疗，且缺乏10年以上长期随访数据^[21]。其他辅助疗法（如间歇气压治疗、肌内效贴）证据不足，仅推荐用于轻度水肿或CDT的补充治疗^[22]。 

2.2   根据分期精准选择手术术式

超显微淋巴静脉吻合术（lymphaticovenous anastomosis，LVA）适用于根据国际淋巴学会（ISL）定义为轻度（Ⅰ～Ⅱ期）的BCRL，通过吻合淋巴管与静脉实现即时引流^[23]。LVA可在术后即刻进行^[24]，也可延期进行^[25]。既往临床研究显示，LVA术后3个月患肢体积可减少28%，生活质量显著改善^[26-27]。技术难点包括：1）需超显微外科团队（吻合口径<0.8 mm）；2）术前超声/吲哚菁绿荧光造影难以精准评估淋巴管功能；3）晚期纤维化患者疗效差，ISL Ⅲ期患者术后复发率高达45%，推测可能与淋巴管压力失衡导致静脉逆流或血栓形成相关^[28]。 

血管化淋巴结移植术（vascularized lymph node transfer，VLNT）适用于重度水肿伴淋巴管功能衰竭，常用腹股沟或锁骨上淋巴结皮瓣。其机制可能为移植淋巴结的“泵效应”及促淋巴管再生作用^[29]。与LVA相比，VLNT起效较慢（术后6～12个月达最佳效果），但疗效持久，Kappos等^[30]对比研究显示，VLNT术后5年有效率（72%）显著高于LVA（55%）。根据受区，VLNT可分为原位移植及异位移植。原位移植（腋窝）瘢痕隐蔽，但术后/放疗后血管条件差，吻合难度高；异位移植（肘/腕部）直接作用于水肿最重区域，但肢体组织致密可能导致皮瓣容纳困难，缝合张力大。回顾性研究提示约15%患者出现并发症，包括皮瓣部分/全部坏死、供区血清肿/血肿及脂肪坏死等。 

早期减容手术以开放性切除为核心，代表性术式包括分期组织切除及切除后植皮（如Charles法）。该类手术通过直接去除纤维化组织和冗余皮肤改善肢体外形，但创伤大、并发症率高（如伤口愈合不良、植皮坏死），目前仅适用于重度淋巴水肿合并严重功能障碍的患者（ISL Ⅲ期）^[31]。当前减容手术已逐步转向肿胀液吸脂术，其操作要点与美容吸脂存在本质差异：标准配方为1L生理盐水中加入1 mg肾上腺素，通过局部浸润实现组织水肿、血管收缩。采用4 mm品字形多孔吸脂套管，联合动力辅助吸脂装置，通过环形均匀抽吸避免局部凹凸不平。术中需保留0.5～0.8 cm皮下脂肪层，既维持皮肤血供，又避免损伤淋巴管网络。对伴有皮肤冗余（“鼯鼠征”）的患者，可同期行皮肤切除，改善肢体轮廓^[32-33]。临床研究证实，吸脂术后患肢体积平均减少30%～40%，疼痛、活动受限等症状显著缓解^[33-34]。尽管吸脂术可显著改善外观和功能，但其局限性在于无法重建淋巴循环，患者需终身佩戴压力袖套预防复发。目前关于吸脂术的争议在于其是否加重隐性淋巴管损伤。不同学者通过术后淋巴管成像研究均显示，吸脂术后患者术区淋巴引流速度加快，提示淋巴回流功能不但没有受损，反而得到了改善^[32,34]。因此目前已经有医师尝试吸脂与淋巴回流重建分期手术，但对于先减容改善组织条件，再行显微吻合，还是先行显微吻合待组织容积稳定后再行减容，尚存在争议^[34]。