入院病史

主诉

患者女性，82岁，吉林市人，中上腹痛4小时，于2021年12月30日06:45入院。

现病史

患者就诊前4小时无明显诱因出现中上腹痛，呈持续性绞痛，伴腹胀、反酸、烧灼感，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，无胸闷、气短及心前区不适，故到我院急诊就诊，行消化系统彩超后，急诊以“腹痛待查”收入院。病程中食欲差，偶有咳嗽、咳痰，排尿正常，睡眠一般，平素便秘。

2021年11月05日

全腹部+盆腔CT检查：肝囊肿，胆囊密度增高，不除外充满型结石，请结合临床（图1）。右侧肾上腺增粗，不除外肾上腺增生；右侧肾上腺结合部结节影，考虑腺瘤可能性大，请结合临床相关检查或进一步增强检查。降结肠憩室；左侧结肠系膜结节影，考虑淋巴结，请结合临床。

图1 2021年11月05日全腹部+盆腔CT检查：提示胆囊结石

2021年12月30日

消化系彩超：脂肪肝、肝囊肿、胆囊沉积物、胆总管上段内径稍增宽。

既往史

平素健康状况一般，冠心病病史20余年，口服普萘洛尔治疗；食管息肉，反流性食管炎，慢性胃炎病史1个月余。否认传染病病史，否认过敏史、手术外伤史。

个人史

原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史、无嗜酒史，无旅游史，无放射性物质、毒物接触史。

入院查体

神志清，急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率100次/分，律齐。全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查

2021年12月30日全腹部+盆腔CT检查：考虑胰腺炎；肝内胆管及胆总管扩张，请结合临床，建议进一步检查。考虑肝脏多发小囊肿，胆囊腔内密度不均增高，考虑胆汁淤积或泥沙样结石；右侧肾上腺结合部形态饱满，请结合临床；腹主动脉硬化，胃窦壁略厚，请结合临床。

图2 2021年12月30日全腹部+盆腔CT检查：提示胆囊结石、胰腺炎

1. 患者诊断是否明确？

患者为老年女性，既往有胆囊结石病史，此次主因腹痛、呕吐入院，结合化验及检查，目前考虑诊断为“急性胰腺炎 胆囊结石”诊断明确，患者行CT检查提示胆总管扩张，建议行MRCP进一步明确有无胆总管结石，因急性胰腺炎的主要常见病因有暴饮暴食、大量饮酒、胆总管结石引起的胆源性胰腺炎等。

入院后相关检查

血常规 白细胞计数10.1X10⁹ /L↑，中性粒细胞百分比87.1%↑；

超敏C反应蛋白 9.86 mg/L ↑；

凝血象检查 正常；

降钙素原 0.153 ng/ml ↑；

心肌损害五项 D-二聚体4.31 mg/L ↑，其余均正常；

血清淀粉酶 4763.1 U/L ↑↑；

尿淀粉酶16745.5 U/L ↑↑；

脂肪酶 1506.9 U/L ↑↑；

肝功能检查 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 124 U/L ↑，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 83.4U/L ↑，总胆红素117 μmol/L ↑，直接胆红素87.3 μmol/L ↑；离子均正常；

肿瘤标记物 CA-199 461.3 U/ml ↑，其余均正常。

2021年12月31日

胰胆管水成像检查提示：考虑胆囊前壁息肉样病变可能；考虑胰管与胆总管末端近汇合处结石，伴肝内外胆管扩张，请结合临床。胰周征象，考虑胰腺炎改变，考虑肝囊肿或血管瘤。

图3 2021年12月31日 MRCP提示：胰管与胆总管末端近汇合处结石，胰腺炎

2. 治疗方案如何确定？

结合患者相关化验、检查目前考虑诊断为“急性胰腺炎 胆总管结石伴急性胆管炎 梗阻性黄疸 胆汁淤积性肝炎 脂肪肝 肝囊肿”，诊断明确，胆管取石术后绝非可以杜绝胆石症再次发生，因为胆石生成的主要原因是胆汁成分改变，胆汁成分异常的情况没有的改善，胆石可以再次生成，胆总管结石也可以有胆囊结石、高位胆管结石掉落至胆总管再次形成胆总管结石，即使目前没有临床症状，一旦结石体积及数量增多、出现胆总管阻塞、胆汁淤积，患者可出现腹痛、发热、黄疸等临床表现，甚至是感染性休克，危及生命，故对于诊断明确的胆总管结石，即使没有症状，也应取出，消除隐患，缓解胰腺炎的症状。向患者及家属交代可行内镜下治疗或外科手术治疗，家属权衡利弊后选择经内镜下ERCP取石。

患者于ERCP前行超声内镜检查，提示胆总管末端与胰管汇合处偏向胰管侧可见强回声光团，后伴声影；后行ERCP治疗，在导丝引导下常规插管，应用高频切开刀沿11点方向切开十二指肠乳头括约肌0.3 cm，应用1.0 cm球囊扩张十二指肠乳头，插入SpyGlass DS观察，发现结石位于胰管内，应用甲硝唑生理盐水冲洗，在导丝引导下应用液电进行碎石，后插入取石网篮，将结石逐步取出，后于胆管、胰管内分别置入支架，观察引流通畅，过程顺利，退镜。

图4 2022年01月01日行ERCP治疗过程：a超声内镜提示胆总管末端与胰管汇合处偏向胰管侧可见强回声光团，后伴声影；b乳头切开，可见大量胆汁流出；c十二指肠乳头扩张；d SpyGlass DS观察，胰管内可见结石；e 应用液电对准结石进行碎石，碎石过程中，小块结石误入胰管内；f 液电碎石过程；g 网篮取石后再次进入观察管腔内无结石残留；h 分别留置胰管、胆管支架。

图5 术后患者恢复良好，家属表示感谢授予锦旗一面表示感谢

该病例术前诊断为胆总管末端与胰管汇合处偏向胰管侧结石，术中SpyGlass DS直视观察后发现结石位于胰管内，这例患者所吸取的教训主要是术前MRCP诊断结石直径约4 mm，但实际术前超声内镜提示结石直径约13 mm，且SpyGlass DS直视下结石也很大。胰管结石的治疗的目的是去除结石、解除梗阻来改善疼痛和预防胰腺炎的发作。传统的外科手术仍然为主要治疗方式，虽然有效但手术的并发症发生率甚至死亡率很高。体外震波碎石术（ESWL）已经成功应用于胰管结石的碎石及取石中，但其存在一定局限性，例如存在须多次治疗、形成胰管下游狭窄引发结石、ESWL后内镜逆行胰胆管造影（ERCP）再取石、并发症的发生率较高等。

目前随着内镜技术的不断发展，新型设备的研发，SpyGlassDS胆道镜可直视下针对较大结石碎石，目前出现了SpyGlass可视化引导下胰管镜用以诊治胰管结石。通过本例病例总结SpyGlass DS直视引导碎石术的优势在于：

① 直视下碎石，可与ERCP操作同时进行，方便快捷；

② SpyGlass DS光纤导管直径为3.5 mm，可通过胰管狭窄处，直接进行取石，若无法通过或发现结石嵌顿，可直接直视下进行激光或液电碎石后取石；

③ ERCP取石可能导致取石网篮的嵌顿，结石碎片可能导致取石球囊的破裂，对于以上情况，我们可以尝试应用SpyGlass DS专用孔道的螺旋网篮直视套取胰管内结石进行取石，使得操作更加精准、安全、便捷；

④ 取石的同时可观察胰管黏膜形态，排除胰管早期病变等疾病。

SpyGlass DS直视引导碎石术的操作仍需要注意以下几点：

① 液电、激光碎石是通过水的高压脉冲波作用于结石，故碎石时需将胰管内充满生理盐水；

② 避免光纤前端损伤胰管管壁，保证视野清晰，应将前端对准结石中央，进行“隧道式”碎石；

③ 附送水的压力不应过高，且应缓慢，以防小结石被冲进分支胰管内；

④ 碎石过程中出血胰管出血时，需立即停止操作，及时对症处理。