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病例分享一例

2020-09-18作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：杨霞中国人民解放军总医院

主诉

男性。63岁，活动后胸闷、气短1年余，加重5月。

现病史

患者于2019年初开始出现胸闷气短不适，多于运动或者餐后出现，发作频率不定，常持续数秒钟至数分钟不等，休息后症状逐渐缓解。伴左侧肩背部胀痛，无头晕目眩，无恶心呕吐，无咳嗽咯血，无腹痛黑便等不适，自行服药治疗，期间症状稍有改善，近5月来患者感上述症状频发加重，发作时间较前延长，未予重视，7月23日患者就诊于我院，完善冠脉CT示；冠状动脉粥样硬化性，多支受累，管腔严重狭窄，以前降支近段为主，今门诊以冠心病、高血压收入病房。

既往史

既往糖尿病病史10余年，近2年服药，高脂血症10余年，高血压6年。否认肝炎、结核、疟疾等传染病，否认药物过敏。

诊疗思路及过程

冠脉CT：右冠各段见钙化及混合性斑块，最严重处位于近段、局部管腔狭窄程度约70-90%，左主干见混合性斑块，前降支近段局部管腔狭窄程度约70-90%.回旋支各段见多发钙化性斑块，最严重处位于中段，局部管腔狭窄程度约70-90%。

心电图：大致正常心电图。

诊断

1，冠状动脉粥样硬化性性心脏病

不稳定性心绞痛

2，高脂血症

3，高血压病1级，很高危

4，糖尿病

治疗方案

患者急性冠脉综合征，动脉粥样硬化累积多支，在临床上属极高危患者，需严格控制患者的血脂水平，来减少动脉粥样硬化的的进程，同时在患者的检查也表现，低密度脂蛋白的水平是明显高于正常范围的。指南指出对于极高危的患者应使LDLC水平小于1.4mmol/L,同时降幅应大于50%。同时该患者又合并糖尿病，冠脉CT结果也显示该患者的血管出现了严重钙化的情况，那么积极的血糖控制对于该患者也是非常必要的，延缓动脉粥样硬化的进程，减轻、降低心血管事件的再发。

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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