作者｜龚婧

来源｜看医界（ID：vistamed）

一年追回医保资金115.56亿

自医保局成立以来，频繁发文要加大医保资金的监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势。就在今年6月份，国家医保局发布了《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全年共追回资金115.56亿元；国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份，对177家定点医药机构进行检查，共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

而2020年已经过去一大半，医保监管情况如何？近日，山东、福建、河北等多地发布2020年医保基金监管工作报告，仅这3省就已经追回6.61亿元医保基金。

据公开报道，今年1至7月份，山东省共追回医保基金3.65亿元，其中共检查定点医药机构4万多家，对医保基金违规使用的657家机构解除医保协议，1109家暂停结算。

截止7月份，福建2020年追回医保基金已经超1.7亿元。其中，福建省医保局现场检查定点医药机构占全省定点的50.98%﹔处理违法、违规、违约医药机构占全省被检查的35.34%，其中暂停医保服务236家，解除医保服务12家，移送司法机关2家，行政处罚1家﹔查处参保人违规206人。

今年以来，河北省共追回医保资金1.26亿元，涉及2113家定点医疗机构1万余条存量问题。

此外，重庆市2020年1至4月检查定点医药机构1万多家，追回医保基金本金4124.06万元，处违约金7240.86万元；暂停医保支付54家，解除医保协议273家。

截至8月，哈尔滨市已检查医保定点医疗机构1万多家，处理2393家，解除医保协议39家，暂停医保协议264家，共追回医保基金3782万元。

新一轮医保严查风暴来袭

一轮医保监管刚过去，新一轮医保严查风暴已经来袭！

7月10日，医保局主导，12部门协同的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》对于医保基金监管提出了新的要求。本次意见多项工作要求，都预示着医保局将在新一轮医保严查中占据主导地位，强势医保又要有大动作了。

《意见》要求，要全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。

另外还要加大对欺诈骗保行为的惩处力度，药综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度，积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。

对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

在业内人士看来，医保局重担在身，严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行，成为国家医疗保障局的主要职责。医疗机构的诊疗行为包括医生的处方，手术的耗材等，都将受到严格的监控，中国医改进入了医保主导时代。

强势医保时代，医疗机构如何应对？

在陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才看来，目前，医保改革之路已经明晰，但当下的任务还是“打击欺诈骗保”，因为欺诈骗保已经严重威胁到基金安全，打击的目的是给改革争取时间。

作为医疗机构，必须积极主动做好三方面工作，一是适应，不犯错，活着。切实弄清楚打击欺诈骗保的思路与措施，有针对性的改进。特别要认识到医保将采取日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；将全面建立智能监控制度；将建立和完善举报奖励制度等一系列监管制度。

二是规范，逐步提升自己，活下去；规范药品卫材采购使用，规范收费，规范报销。

三是读懂医保，找对方向，积极主动改变，活得久。

面对越来越严格的医保基金监管，有没有一条不靠医保的路？徐毓才认为：有，那就是不搞直通车；走高端路线；但最根本的是要让患者愿意自掏腰包。如果你没有这些“技能”，还要依赖医保，你就必须顺着医保。但也不是无可为，怎么和医保玩？谈判。

中央医保制度改革文件中明确提出：健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。同时医疗机构要推进医保支付制度改革，要主动推进而不能被动应付。同时努力提高医保管理水平、医院管理水平和狠抓医疗服务规范化。