作为肿瘤科医生最常用的口袋书，CSCO各癌肿诊疗指南一经推出就受到了肿瘤学广大临床工作者的热烈好评，总结2019 CSCO乳腺癌诊疗指南，涵盖诊断及检查、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期解救治疗、骨转移、脑转移、治疗管理、循环肿瘤标志物和二代测序、人工智能等更新要点。

        在临床实践中，我们不仅要熟练应用指南，更要了解指南更新的循证医学证据，本报特邀乳腺癌领域专家学者们答疑解惑，帮助我们“知其然更知其所以然”，助力乳腺癌规范化诊疗的实施和推广。今天我们邀请的是上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授，解读术后辅助放疗的更新要点。

陈佳艺教授视频解读2019 CSCO BC指南术后辅助放疗更新要点

       陈佳艺教授解读：今年CSCO BC指南增加了导管原位癌保乳术后放疗推荐，主要是基于两个原因，一方面，随着乳腺癌筛查的普及，在肿物形成前通过筛查会发现越来越多导管内癌的患者。对于这部分早期、低复发风险，且预后好的人群，应予以良好的治疗指导，患者不仅能获得长久的生存，还能不影响外观，从而减少对日后生活质量的影响。

       另一方面，备受关注的RTOG 98-04研究于2018年北美放疗年会（ASTRO）更新了研究结果，该研究历时12年，其结果支持低复发风险的导管内癌保乳术后行放射治疗，对于这部分患者保乳术后放射治疗可降低同侧乳房复发风险，数据显示复发风险由11.4%大幅度降低至2.8%，而浸润型癌的复发风险从5.3%降低至1.8%。

        基于以上背景，利用科学的临床试验数据，我们推荐在临床实践中，应向这部分患者推荐合理的治疗手段。

       陈佳艺教授解读：今年指南对于浸润型乳腺癌保乳术后全乳放疗内容有较大更新，第一版CSCO BC指南中，全乳大分割放疗属于II级推荐。2018年中国医学科学院肿瘤医院研究数据显示N2患者术后全乳大分割放疗3周方案得到了与常规放疗等效的结果。随着近年来数据愈发成熟，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南关于大分割的更新，是在适应人群中去除了年龄，是否辅助化疗和剂量均匀性等限制条件。越来越多年龄段的患者从大分割放疗中获益，具体表现为保证同等疗效的情况下，大分割放疗毒性更小，疗程更短。这样不仅节约了医疗资源，同时减少了家属陪护、误时误工、交通费用等非医疗资源支出。对于高发且预后好的癌种，从治疗本身节约资源，患者和社会都可获益。

       如今，早期乳腺癌的诊断比例在逐渐升高，韩国三星集团医院I、II期乳腺癌手术的保乳率可达66%，我国目前的情况为35%左右，可以预见我国的保乳率在未来几年将达到60%以上，由此可见，将有更多患者获益。因此，指南将全乳大分割放疗调整为I级推荐。

       2018年圣安东尼奥研讨会（SABCS），两项长达十年的临床研究发布随访结果，加拿大Rapid研究和美国RTOG 0413研究，两项研究共计近6000例患者，都证明了选择性低复发风险的早期患者，部分乳腺短程照射（APBI），可以获得和全乳大分割不完全相似但较相当的结果。符合入组条件的人群接受APBI后，每年的复发风险为0.46%，大约为全乳放疗的1.3倍左右，十年复发风险的绝对值相差仅有0.7%。总体而言，短程照射可以让更多患者获益，缩短疗程的同时，降低了患者对保乳手术的顾虑。但是APBI的适应症较全乳大分割严苛，这部分内容也在指南中已进行了详细的备注解释。

       放射治疗是较为专科的学科，在临床实践中会面临较多困惑，而CSCO BC指南可以给予清晰的指导和推荐。在临床实践中，部分单位放疗设备短缺，患者可能会出现等待较长时间接受放射治疗的情况；部分科室亚专业不细化，需同时处理乳腺癌和非乳腺癌患者等。对于前者，将大分割和APBI地位前移，节省每例患者占用机器的时长，提高设备的利用效率；对于后者，在专业化不尽完善和新成立的放疗科，指南内容涵盖范围广，操作性强，可以处理临床实践中遇到的不同问题，对各种情况分别予以指导。特别是部分首诊未经过多学科综合分析诊疗的患者，可能出现术后盲目治疗的情况，指南的建议将提供规范化的治疗模式。

       我们也希望即将推出的指南科普版可以顺利走进患者，科学充分的患者教育将为患者提供目前的诊疗现状，帮助他们在缺失部分治疗的情况下如何获得补充治疗，从而改善生存，延长生命。

编辑 ｜ 刘婷（中国医学论坛报）
视频 ｜ 冯超（中国医学论坛报）