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急性缺血性卒中的评估及治疗
81.1
卒中管理 - 概述（时间 = 大脑）
在完全没有血流的情况下，神经元会在能量存储耗尽后的 2～3 分钟内死亡。但是，对于大多数卒中，存在可挽救的半暗带（处于危险中的组织)，这些通过从侧支进行次优灌注代偿，可以在一段时间内保持活力。如果不能恢复和维持血流，卒中引起的局部脑水肿会损害这些侧支循环，并导致缺血半暗带发展为梗死。预防这种继发性神经元损伤驱动了卒中的治疗和卒中中心的建立，该中心为所有潜在的卒中病人提供适当、及时的分类和治疗。
本节包含了《2018 AHA 急性缺血性卒中指南》中的建议。“推荐 等级”：I级=强，II级=中至弱。
历史/体格检查：包括卒中量表（最好是NIHSS，见章节 81.3)。
√血糖（见章节 81.4.1)：静脉滴注t-PA前必须获得的基本实验室指标。
脑部平扫CT：首选的诊断工具（可在20分钟内获得影像学资料)。
▫ 排除：出血（SAH，ICH，EDH，SDH)，肿块（肿瘤，脓肿等)。
▫ 计算ASPECTS（见章节 81.5.1)（确定是否适合机械取栓术)。
NIHSS 评分≥10［与大血管闭塞（LVO）相关］的病人的 CTA，以识别机械取血栓术的候选人（在进行CTA的同时进行静脉滴注t-PA)。
符合机械取栓术的病人的纳入标准：由ICA的LVO或MCA 的M1部分引起的脑缺血（包括梗死)；①发病6小时内；②发病 6～24 小时内，且灌注检查表明存在可挽救的脑组织。
静脉滴注 t-PA（组织纤维蛋白溶酶原培养物，阿替普酶 )：
▫ 发病4.5小时内，如果没有立即进行机械取栓术或不适合机械取栓术。
▫ 目标：“门到针”（DTN）时间≤60分钟。
81.2
快速初始评估 / 管理
当病人出现卒中症状时。
1. 病史和体格检查：关键部分。
1) 发作时间或最后一次意识清醒（LKW）时间（最后一次看到病 人正常的时间)：清醒卒中（“wake-up stroke”）治疗上可能需要考虑其他因素。
2) 目前的功能障碍和临床表现。
3) ★ 评估并记录 NIH 中风量表评分（见章节 81.3)（或加拿大神经量表)（I级推荐)。
2. 实验室检查：
1) ★ 血糖（见章节 81.4.1）是唯一需要立即进行的基本检查，因为它会影响静脉滴注 t-PA 的条件（I级推荐)。
2) 有关随后的详细实验室检查（包括心肌肌钙蛋白等)，请参阅“公认程序”（见章节 81.4.1)。
3. 影像学检查：
1) ★ 立即行非增强头部 CT 扫描：AHA目标：在≥50% 的合适病人中，在到达急诊后20分钟内完成大脑成像（I级推荐)。在大多数情况下，这为管理提供了必要的信息（I级推荐)（见章节 81.5)。
排除出血（ICH，SAH，硬膜下，硬膜外等）或其他病变（例如肿瘤)。
通过早期 CT 确定 ASPECTS评分（见章节 81.5.1)。
2) 通过无创的颅内血管检查（通常为CTA）确定病人是否满足血管内治疗（EVT）适应证，可通过 NIHSS 评分评估大血管闭塞（LVO）病人：
NIHSS 分数≥10：对LVO敏感度为73%，特异性为74%。
NIHSS 分数≥6：对LVO敏感度为87%，特异性为52%。
如果有指征，应首先静脉滴注 t-PA；在静脉滴注 t-PA 的同时尽快获得CTA，对于可能接受 EVT 治疗的病人，除了颅内血管外，还要对颅外颈动脉和椎骨循环进行成像，以帮助确定病人的适应证和手术计划（II级推荐)。
4. 干预：视上述结果而定。
1) 复合 EVT（基本上是机械取栓或动脉滴注 t-PA）适应证的病人应立即送入导管室。
2) 如果会有延迟，或者病人不符合 EVT 的条件，则在有指征的情况下给予静脉滴注t-PA。
81.3
NIH 卒中量表（NIHSS）
按顺序进行（表 81-1）各个项目（参照病人初始表现，不要重新评估)。 NIHSS 分数越高，表示神经功能障碍越多，并且与更多的近端血管病变相关（较大的血管闭塞导致更广泛的缺陷)。
本文摘选自《神经外科手册（原著第9版）》
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