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喉癌术后更换气管导管误入气管憩室至严重通气困难一例

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

56岁中年男性，入院诊断喉癌（声门型cT₃N₀M₀）。

手术

部分喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+气管切开术

术前评估

（1）术前查体：一般情况为神志清楚，心肺腹未见异常；专科情况显示右侧声带存在新生物，其表面欠光滑，累及前联合、喉室及室带；气道评估结果为颈部活动度良好，张口度达3横指，Mallampati分级Ⅱ级，甲颏距离正常。

（2）术前检查：

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麻醉管理

患者于15:30入室，生命体征平稳，脉搏血氧饱和度96%。15:50在镇静及局麻下开始气管切开术，15:58气管切开成功并插入7.0号钢丝加强气管导管，诱导机械通气后听诊双肺呼吸音清晰对称，气道压15cmH₂O。15:59-20:21完成部分喉切除术加双侧颈部淋巴结清扫术。手术结束常规更换气管导管，将7.0号钢丝加强导管换为7.5号短型易护理气管导管后，出现呼吸机无法有效通气的异常情况，表现为气道阻力极高，气道压力显著升高，机控通气时气道压达40cmH₂O，手动通气及皮囊通气均遇极大阻力，胸廓无起伏，呼气波形可见锯齿波，潮气量仅40ml，脉氧饱和度维持在90%-96%。

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针对这一情况，首先考虑外科因素，怀疑气管导管未插入气道而是进入手术切口夹层，但探查后排除该可能。重新插入气管导管仍不能通气，且吸痰管通畅无血凝块或新鲜血液。随后考虑麻醉因素，检查麻醉机及呼吸机管路无问题，越过麻醉机用简易呼吸囊手控通气也不能通气，加深麻醉并使用氨茶碱静注无效，调整气管导管深度也未见改善。

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20:27患者脉氧饱和度降至62%，检查皮肤无红疹排除过敏反应，20:30发现患者左侧胸廓稍饱满，经左侧锁骨中线第二肋间穿刺能抽出气体，遂呼叫胸外科紧急会诊。20:33患者脉氧饱和度降至52%，20:34纤维支气管镜到位，从气管内插入纤维支气管镜无法看见正常气管结构，视野呈暗红色。拔出器械导管后，从气切口用纤维支气管镜引导气管插管，成功看到气道正常结构并固定，气道阻力下降，脉氧饱和度从50%升至80%，后缓慢上升到93%。20:31听诊左肺呼吸音低，右肺未闻及呼吸音，考虑双侧气胸。

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送患者至CT室检查，发现右肺压缩约80%，左肺压缩90%，纵隔可见气体积聚，同时发现气管导管位于气管内，但气管环结构不连续呈环形改变，复查术前CT显示气管3-4个层面存在气管环不连续的环形结构，范围约2cm。

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在抢救过程中，给予患者甲强龙、奥美拉唑及激素进行器官保护。

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患者术后行颈胸部CT检查后立即转入重症监护室，进行胸腔闭式引流术，术后氧饱和度上升到95%，进入ICU半小时后意识恢复。术后第5天拔出双侧胸腔闭式引流管回到普通病房，但在病房再次出现呼吸困难，发现气管导管误入气道憩室，调整导管位置后好转。术后第10天封堵气管切口，患者呼吸正常，术后第13天顺利出院，远期随访无不适。

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