李双、郭荣、裴艳、唐恺 （上海十院），严叶香（上海十院崇明分院），许格格

手术时间：2018年9月19日

郭荣，上海市第十人民医院心内科主治医师，中国心律学会、中国药理学会会员。医学博士，留美博士后。曾赴奥地利Paracelsus医科大学附属医院学习心血管影像技术。美国纽约州卫生厅Wadsworth医学中心访问学者。擅长冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心血管危重症等疾病的诊治，熟练掌握心脏超声、心血管介入技术。

本病例分为病史特点和手术过程。

病史特点

患者汪某，男，78岁。本次因“反复胸闷数年，加重伴气喘1周”入院。

• 1周前24小时全导联心电图提示窦律、I°房室传导阻滞（AVB）、室早偶发，伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB），QRS波宽度140ms。

• 患者既往有高血压、2型糖尿病肾病及视网膜病变。

• 住院期间查血检查：NT-proBNP 1417pg/ml（正常范围<278），余相关指标未见明显异常。查心超提示：左室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左室收缩末期内径（LVESD）43mm，静息状态下左室壁活动减弱，前壁为著，室壁运动不协调，估测EF 33%（Simpson's法）。

图1. 住院期间行24小时全导联心电图，提示：窦律、I°房室传导阻滞（AVB）、室早偶发，伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB），QRS波宽度140ms。

图2. 术前体表心电图（走速25mm/s及100mm/s），术前体表心电图，提示CLBBB，QRS宽度142ms 。

图3. 入院心超检查结果，提示LVEDD 52mm，LVESD 43mm，静息状态下左室壁活动减弱，前壁为著，室壁运动不协调，估测EF 33%（Simpson's法）。 

手术过程

（可直接参考图，关键步骤均有典型图供参考）

1、常规手术准备， 顺利穿刺左侧锁骨下静脉后，首先尝试放置左室电极。置换专用鞘管。十级可调弯电极顺利进入冠状窦静脉（CS）远端，引导专用鞘管进行冠状窦造影CS，行造影，提示有较多较粗的左室侧静脉，为靶血管（见视频1）。

视频1

图4. 行冠状窦静脉造影，提示有较多较粗的左室侧静脉，为靶血管（见视频1）。 

2、选择较软的0.014’ Sion导丝，顺利引导左室电极进入左室后静脉,电极置于能到达的最远端（视频2）。

视频2

图5. 0.014’ Sion导丝顺利引导左室电极进入左室后静脉，电极进入能到达的最远端（p 近端电极；d 远端电极）。

3、行LV电极测试：

左室电极：起搏阈值 1.0V，阻抗800Ω。

图6. 植入LV电极，测试其起搏阈值为1.0v（LVp 左室近端电极、LVd 左室远端电极、RV 右室除颤电极）。 

4、继续常规完成7122除颤电极、心房电极植入，分别置于右室心尖部及右心耳，完成参数测试：

• 右心耳：起搏阈值 0.75V，阻抗 600Ω，感知3.0mv；

• 右室除颤电极：起搏阈值 1.0V，阻抗 1000Ω，感知18mv。

5、此时小心去除左室电极5F专用鞘管。

注：该步应该是所有术者最小心翼翼的时刻。常规起搏器一般采用撕开鞘，从外往里撕不容易造成电极脱位；而CRT-D的左室电极、希氏束起搏/左束支起搏所使用的3830电极，一般采用刀切，需要从里往外撕，容易造成电极脱位，尤其左室电极远端并没有固定。对此经验不多，一般采用电极往里多送一段，透射下撕电极。

图7. 小心去除左室电极5F专用鞘管。 

6、观察电极位置较前无明显改变，连接入CRT-D起搏器。

图8. 完成CRTD后，LAO及RAO观察电极位置（见视频3及4）。三个电极分别置于右心耳、右室心尖部及左心室。

视频3

视频4

图9. 电极连接入CRT-D。

注：左室电极尾端一般有3-4个电极需要接入CRT-D，注意连接顺序。

起搏器植入术后记录心电图与术前对比，提示术后心电图为完全起搏，QRS波不宽，与术前基本一致,仅心律增快（心衰发作）。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。