壹生资讯-谵妄的诊断与处理丨17天神经心理疾病诊治突破⑬

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谵妄的诊断与处理丨17天神经心理疾病诊治突破⑬

2023-06-03作者：论坛报沐雨综述

原创

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上期问题答案

Q：如下哪些是抗抑郁药物常见的副作用？

A：胃肠道反应、体重改变

B：高血压、体位性低血压

C：5-HT综合征、肝脏毒性

D：焦虑反应、性功能障碍

E：失眠

答案：ABCD

Day13

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院张函
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院杨渊

要点提示

谵妄是急性或亚急性起病的注意障碍和意识障碍，并伴其他认知障碍，可影响睡眠觉醒周期。老年人尤其多见，多与复杂的基础躯体疾病有关。

病因

几乎任何躯体疾病均可诱发谵妄，最常见的情况包括：水-电解质紊乱（尤其是脱水、低钠血症和高钠血症）、感染（呼吸道、皮肤和软组织、泌尿道等）、酒精中毒或戒断、药物（如巴比妥类、苯二氮䓬类、5-羟色胺再摄取抑制剂）中毒、代谢异常（如低血糖、尿毒症、肝衰竭、甲状腺毒症等）、低灌注状态（如休克、心力衰竭）、手术后等。

一些不常见的原因包括：低氧血症、高碳酸血症、Wernicke脑病、肾上腺功能衰竭、原发性CNS感染、癫痫发作、创伤及副肿瘤综合征等。

临床特征

①注意障碍和意识障碍。

②急性或亚急性起病，与基线状况相比有明显改变，在一天当中常处于波动。

③伴有包括记忆缺陷、定向障碍、语言障碍等在内的认知障碍。

④这些改变不是由一种已发生的、正在进展的神经认知障碍所引起，也不是昏迷等造成的觉醒水平严重下降引起。

⑤根据病史、体格检查或实验室检查发现存在躯体疾病、物质中毒/戒断或者药物副作用等。

评估方法

①病史采集

询问照料者患者既往认知水平，判断既往是否患痴呆，注意询问可能的诱因包括：服药情况、束缚情况、急性中毒或药物戒断；、饮食情况、营养状态、内分泌及代谢疾病、缺氧状态、中枢神经系统病变、疼痛、感染、心血管疾病以及手术及侵袭性操作等。

②体格检查

对于精神错乱或不配合的患者，往往很难进行全面的体格检查。医生应进行重点的评估的方面包括心率、血压、体温、血氧饱和等生命体征、皮肤状况以及可能的感染灶等。

在谵妄患者中，注意力不集中及意识改变经常会妨碍神经系统的体格检查，如感觉、共济检查等检查可能难以进行，评估时仍须特别关注意识水平、注意力集中程度、视野及是否存在明确的脑神经和运动障碍。

③辅助检查

实验室检查：如血常规、肝肾功能、血糖、血电解质、动脉血气分析、电解质、C反应蛋白、尿常规、体液培养等。

心电图等。

谵妄筛查量表：谵妄是一个临床综合征，筛查量表的合理使用可以提高识别率。意识模糊评估量表（CAM）是目前全球使用最广泛的谵妄筛查工具。4A测试（4“A”s Test，4ATs）用于对警觉性、定向力、注意力、急性改变和波动性病程等4个方面评估。对未经精神科培训的医护人员，推荐采用4ATs量表进行评估，对经过相关培训的人员推荐使用CAM。

影像学检查：根据病史及体格检查线索提示的特异性检查以明确病因。如果急性谵妄患者满足下列条件，则需要进行神经影像学检查：初步临床评估未发现能解释谵妄状态的躯体疾病或问题，存在新的神经系统定位体征，患者不能唤醒或不能遵从简单的指令。如果患者的病情未按预期改善，也应考虑重新行影像学检查。

处理

治疗首选非药物治疗及处理诱发因素的治疗。大部分谵妄症状可以通过非药物治疗及处理诱发因素得到获益，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。

①寻找病因，去除诱发因素，识别并治疗基础急性疾病，避免已知会引起或加重谵妄的因素。

②监测生命体征、提供支持性和恢复性治疗，注意保持血压、血氧饱和度及水电解质平衡等内环境稳定。

③加强护理、防止意外发生。提供安全舒适的环境，给予患者安慰、解释和保证，避免激惹患者，恢复生物节律，必要时适当保护性约束。

④当谵妄伴发行为及情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗，且非药物治疗无效时，可考虑短期使用抗精神药物。症状重、需要紧急处理时，临时应用氟哌啶醇肌注，监测心电图，注意Q-T间期延长的副作用；症状较轻者，予奥氮平、利培酮、氨磺必利、喹硫平等口服。需注意苯二氮䓬类可能加重意识障碍、抑制呼吸循环，除非酒精戒断性谵妄，否则应尽量避免使用，使用时注意监测意识、呼吸及低血压。以上药物宜自小剂量开始，酌情缓慢加量。谵妄减轻后尽早逐渐减量停药。治疗后若谵妄症状仍不改善，建议重新评估谵妄的诱因，或随访判断是否存在痴呆。注意应尽量避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛；避免应用抗胆碱能药物。

小结

谵妄是常见的急性或亚急性神经精神综合征，常由包括脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素及药物因素等触发。
诱发因素的治疗是谵妄治疗的重点。

专家简介

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作者

张函医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科主治医师，医学博士。

主要研究方向为焦虑抑郁障碍、脑血管病等。在Annals of Neurology、Journal of Psychiatric Research、 Frontiers in medicine等杂志发表论文多篇。

审校

杨渊教授

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华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员；中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。

互动小问题

Q：如下哪些是谵妄常见的诱发因素？

A：水-电解质紊乱

B：感染程

C：酒精中毒或戒断、药物

D：低灌注状态、手术后

E：高血糖

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答案明日揭晓

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