在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“Sepsis专题（1）”论坛将于3月24日下午在南京扬子厅举行，共有5位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

·Sepsis 3.0：进步还是倒退

报告者：首都医科大学附属北京安贞医院   朱光发

2016年，美国重症医学会和 欧洲重症监护医学会将感染中毒症重新定义为 “由宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍”，即Sepsis 3.0。新标准采用序贯器官衰竭评分评分（SOFA）≥2作为诊断危及生命的器官功能衰竭标准，感染中毒症=感染+SOFA≥2，感染性休克=在感染中毒症基础上出现补液无法纠正的低血压及血乳酸水平。

由于SOFA量表的指标较复杂并需要时间检测，大多用于ICU。以快速SOFA评分为基础对感染中毒症进行初筛，适用于ICU内外，可尽早对器官功能衰竭作进一步检查，开始恰当治疗。虽然Sepsis 3.0试图克服Sepsis 1.0的SIRS太过敏感，缺乏特异性，Sepsis 2.0过于复杂不便临床应用的缺陷。但这一基于美国和德国几家大型医院数据库回顾性分析结果更新的感染中毒症标准引起了质疑。美国胸科医师学会和美国感染病学会（IDSA）等尚未签署Sepsis 3.0。由此引发了Sepsis 3.0是进步还是倒退的争论。

人们担心，没有达到Sepsis 3.0标准的感染性疾病（如感染早期及病情相对较轻时）有可能在数小时内发展为感染中毒症。Sepsis 3.0试图克服Sepsis 1.0标准降低了人们对于这种“早期”感染中毒症的警惕性，导致其发病率和病死率增加。有研究显示，急诊室感染中毒症患者延迟1 h开始抗菌药物治疗，患者病死率即增加；另有研究显示，感染中毒症患者延迟1 h完成集束化治疗，患者病死率也显著增加；还有研究发现快速SOFA会延迟甚至漏诊Sepsis。因此，尚需要更敏感的指标对感染中毒症进行早期识别和严重程度分层，以降低感染中毒症发病率并改善预后。

·弥漫性肺部病变：感染还是非感染

报告者：空军总医院   张波

胸部影像学对肺部感染性病变的诊断具有重要价值，影像学诊断是指导临床医生进行初始经验性抗生素治疗的主要依据之一。对于危重病患者，胸部CT特别是高分辨率（HRCT）能发现更隐匿的病灶和特征性改变，对鉴别感染和非感染性疾病和诊断特殊感染十分重要。

在临床中，弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断是重点和难点。磨玻璃影应重点考虑耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒肺炎、流感病毒肺炎、药物性肺损伤、肺水肿、嗜酸性粒细胞肺炎、肺泡出血等。

数次甲型流感病毒肺炎的爆发流行使我们对病毒性肺炎的临床特征有了比较深入的了解。大多数甲型流感病毒肺炎表现为双肺磨玻璃样渗出影，也有部分表现为单侧或双侧单发或多发的实变影，部分呈典型的肺泡出血性改变。

在器官移植受者中，双肺弥漫性间质性改变非常常见，实体器官移植受者在免疫功能重建期最常见的感染为巨细胞病毒肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎和曲霉菌肺炎，也可见结核分枝杆菌和奴卡菌感染。其中，病毒性肺炎和耶氏肺孢子菌肺炎常合并存在，两者鉴别比较困难。

非感染性因素也非常多见，特别是药物引起的肺损伤经常误诊和漏诊，导致过度药物治疗。影像诊断时应重点寻找间质损伤的典型征象如小叶间隔的增厚、气管-支气管周围束间质增厚、小叶中央间质增厚、胸膜下间质改变等。

影像学资料是医生获得的最重要的辅助检查资料，捉住蛛丝马迹就可抓住重要的诊断线索，结合病史和其他客观检查形成正确的诊断路线，应仔细分析各种影像学征象，具备宽阔的诊断和鉴别诊断思维。还应注意的是，“同病异影”或“异病同影”会给临床医生带来很大困惑，大量、长期的实践以及临床-影像-病理/病原的对照研究是减少误诊或漏诊的唯一途径。

·Sepsis 2016的质疑：对还是错？

报告者：郑州大学第一附属医院   许爱国

感染中毒症及感染性休克，严重威胁人类生命健康，受到国际相关学会的高度重视。美国重症医学会发表了拯救脓毒症2016（2016 SSC）指南，随即引起各国同行的关注和质疑。IDSA于2017年在以下8个方面对2016 SSC提出公开质疑：① 感染中毒症和非感染综合征如何区别；② 如何界定经验性抗菌的时机；③ 血培养及静脉内导管的处理；④ 关于联合治疗以及多药抗菌治疗；⑤ 降钙素原（PCT）；⑥ 关于药效/药代学；⑦ 关于抗菌素持续预防治疗；⑧ 抗菌药物治疗疗程该如何确定。
总之，2016 SSC指南有共识而富有争议，IDSA提出的质疑有可取之处。就sepsis相关问题，国际各学会目标一致，若能达成共识制定出更完善的指南.则是全世界感染中毒症患者的福音。

·Sepsis与镇静：如何实施目标滴定

报告者：安徽医科大学第一附属医院   孙耕耘

关于Sepsis危重症患者镇静，强调目标导向的浅镇静治疗策略。① 首先选择适宜目标人群，对不同患者、不同疾病、同一疾病不同阶段给予不同的镇静方案。重度ARDS患者接受神经肌肉阻断剂、高呼气末正压通气及俯卧位通气治疗时，宜采用深度镇静，以改善人机协调、减轻呼吸机相关肺损伤，同时降低氧耗。当氧合改善后，采用最小镇静药物剂量达到浅镇静目标，以保持患者舒适，白天清醒，晚上睡眠。② 首选丙泊酚、右美托咪定类药物镇静。③ 镇痛优先，阿片类药物如芬太尼除镇痛外还有镇静作用，可与镇静药联用。④ 加强镇静的评估和检测，要求患者Richmond 躁动镇静评分（PASS）为-2～0分，镇静-躁动评分（SAS）为3～4分。通过全程监测、动态评估疗效、最小镇静药物剂量的滴定，使患者早期平静、舒适并配合治疗。

·ICU焦虑综合征：认识与处理

报告者：吉林大学第一医院   李丹

ICU焦虑综合征（也称ICU综合征）是指在ICU治疗过程中出现的以精神障碍为主、兼具其他表现的急性发作脑功能障碍。ICU综合征与成人ICU患者病死率呈正相关，早期对其进行识别和干预尤为重要。

ICU谵妄评估量表标准（CAM-ICU）是评估ICU综合征的最佳工具。通过以早期活动为主的干预措施可有效预防ICU综合征。治疗上提倡药物联合非药物的综合治疗方案。在药物治疗方面，有效、适合的镇痛联合镇静方案是公认的ICU综合征治疗基石。还需要联合包含去除诱因、优化环境、改善睡眠、心理干预等其他治疗手段。音乐疗法可有效缓和患者的交感神经过度紧张。所有医护人员应熟知并重视ICU综合征，对每例ICU患者进行常规评估，从而使ICU综合征得以及时诊断，并获得充分治疗，从而改善患者预后。