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【鼓楼心法②】急性重症胰腺炎后胰腺外分泌功能不全的处理

2024-06-04作者：论坛报小塔资讯

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【鼓楼心法①】慢性胰腺炎的诊治进展

急性重症胰腺炎后胰腺外分泌功能不全的处理

阅读要点提示

胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency, EPI）是急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的并发症之一。据统计，19%~39%的SAP患者出现EPI。急性重症胰腺炎后胰腺分泌功能不全是指急性重症胰腺炎后由于胰酶的产生不足或分泌异常而导致的消化不良及相关症状，这些症状包括腹泻、腹痛、腹胀或腹部不适、消瘦、营养不良、脂溶性维生素缺乏、骨质疏松等，其中最典型的症状是脂肪泻。

重症胰腺炎导致胰腺外分泌功能不全的机制目前不甚明了，可能有以下几种机制：1、胰腺腺泡细胞坏死，胰酶产生不足；2、胰腺炎的炎症反应导致胰腺腺泡细胞的功能受到影响；3、胰腺坏死破坏胰管解剖结构导致胰液分泌受阻；4、通过胰岛-胰腺腺泡轴，胰腺的内外分泌功能可以相互影响。EPI作为SAP的并发症之一，如果得不到及时有效的临床处理，将会严重影响SAP患者的生活质量。

EPI的诊断

临床上对EPI诊断方法有以下三种：

1、粪便脂肪分析试验

连续5天每天摄入含有脂肪100g的标准餐，收集最后72小时的粪便检测其中脂肪含量，如果脂肪＞7.5g即可诊断脂肪泻，脂肪泻可提示EPI。值得注意的是，虽然粪便、便脂肪分析对EPI诊断的特异性较强，但SAP患者脂肪泻的发生率较低，故不能以有无脂肪泻作为诊断EPI的唯一标准。

2、粪便弹力蛋白酶1测定（EF-1）

这是无创检测胰腺外分泌功能的一种方法，FE-1＜200μg/g提示存在EPI，而且数值越低，提示EPI可能性越大。FE-1是诊断EPI较为实用的方法，但国内大多数临床中心并没有常规开展。

3、直接检测胰腺外分泌功能

这些方法包括促胰泌素-胆囊收缩素试验、内镜下胰腺功能检查、促胰泌素增强MRCP。虽然这些方法诊断胰腺外分泌功能的灵敏度和特异度较高，但由于是侵入性操作，而且检测费用较高，在临床极少采用。

目前对于SAP后EPI的诊断没有统一的标准，需要我们对病史和症状进行综合分析。

在完成FPI的诊断之前，我们需要掌握SAP后发生EPI的风险因子，这些风险因子包括：

1、发病初期胰腺的坏死面积超过50%；
2、发病后期坏死的胰腺组织反复出现感染；
3、在SAP的治疗过程中采用过各种形式的微创治疗或外科手术治疗；
4、胰腺炎的病因是酒精性或有长期酗酒病史。

对于有EPI风险因子的患者一旦出现消化不良的症状，我们可以给予胰酶替代治疗，如果症状缓解即达到拟诊标准。对于拟诊病人，如果有条件可以进一步进行粪便脂肪分析试验或FE-1检测，如果粪便脂肪含量＞7.5g或FE-1＜200 μg/g即可临床诊断EPI。

EPI的治疗

SAP后EPI的治疗起始于SAP治疗的初始期，并贯穿于整个SAP的治疗过程。发病起始的液体复苏可以减少胰腺组织的坏死，早期的肠内营养可以减轻胰腺的负担，后期的微创治疗严格遵循升阶梯原则可以保护胰腺组织，尽早恢复经口进食有助于胰腺外分泌功能的恢复。

对于达到拟诊标准的患者必须给予相应治疗，这些治疗包括调整一般治疗和胰酶替代治疗（pancreatic enzyme replacement therapy，PERT）。

1、一般治疗

拟诊患者必须调整饮食结构，推荐每日蛋白摄入量为1.0g~1.1g，脂肪含量应占总能量摄入量的30%，切忌暴饮暴食，严格戒烟戒酒。

2、胰酶替代治疗

PERT治疗旨在给患者提供足够的胰酶，缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量，是EPI的首选治疗方法。由于目前国内外缺乏针对SAP后EPI患者进行胰酶替代治疗的循证医学研究，而且对SAP后胰酶替代治疗的时机、剂量、疗程和随访时间均存在争议。所以，SAP后的胰酶替代治疗应根据患者的病情和需求，采取个体化治疗的原则。

对于存在风险因子的SAP患者一旦恢复正常饮食，即可常规补充胰酶治疗。对于临床拟诊的患者应该立刻PERT，剂量推荐为25000~40000 IU脂肪酶/餐，如果无效可以逐渐增大剂量，最大剂量为75000~80000 IU脂肪酶/餐。如果有条件，所有SAP患者出院前均应行胰腺外分泌功能检测，出院后长期随访，每6个月检测一次胰腺外分泌功能，如果恢复正常，可以停止胰酶替代治疗。

总结

胰腺外分泌功能不全是重症胰腺炎后期常见的并发症之一，少数轻症胰腺炎患者同样可以发生。目前推荐的诊断方法为粪便弹力蛋白酶1测定。胰腺外分泌功能一旦临床诊断，需要立刻给予胰酶替代治疗。由于胰腺有一定的再生能力，部分患者可以逐渐恢复胰腺外分泌功能，所以对于胰腺外分泌不全的患者应该长期随访。

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