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慎思明辨—靶向免疫联合机制探讨

2020-10-30作者：Medical Editor-G资讯

消化系统肿瘤

2020年9月16日，BEST2020—西区肝胆专家高峰论坛于线上顺利举办。安徽医科大学第一附属医院刘付宝教授携手多位肝胆领域的专家学者，对肝癌二线治疗选择的热点问题展开深入探讨和交流，为延续生命而共同探索。本文简要整理采访内容，以飨读者。

刘付宝教授：“健康中国2030”规划要求到2030年，我国癌症5年生存率较前提高15%。我国是肝癌大国，80%的患者在首诊时即处于中晚期，失去手术机会；且我国肝癌5年复发率高达40%~70%，这些现状给我国肝癌领域医生带来了巨大的挑战。

中晚期肝癌的治疗尤为关键。目前以手术治疗为主、多学科参与的综合治疗仍然是肝癌治疗的首选；随着免疫、靶向治疗领域不断取得新的进展，在局部治疗基础上强调系统的全程治疗也成为新的趋势。

肿瘤治疗药物可分为针对肿瘤细胞、针对肿瘤血管和针对肿瘤免疫微环境三类。肝癌是异质性最强的肿瘤之一，其发生机制涉及多个信号传导通路异常。肿瘤和周围细胞分泌可溶性血管生成因子(例如VEGF，PDGF，FGF)，以诱导和调节血管生成的关键步骤。包括酪氨酸激酶在内的多种激酶在促进肿瘤增殖和生长、促进血管新生、促进转移、抵抗凋亡中扮演着核心角色。鉴于多种激酶在肿瘤生物学中的核心地位，以及肝细胞癌发生所涉及到的多种激酶通道，多激酶抑制剂（TKI）是治疗肝细胞癌的核心选择。

2007年索拉非尼的上市开启了晚期HCC靶向治疗时代，SHARP和Oriental两大研究均显示，采用索拉非尼治疗不可手术的晚期HCC，能够显著延长患者的OS。结合治疗”线”概念和疾病特点，肝癌一线治疗后应该选择多靶点，强抑制的TKI。RESORCE研究奠定了兼具靶点多和抑制能力强特点的瑞戈非尼二线标准治疗地位。多项权威指南均推荐索拉非尼作为当前晚期肝癌二线治疗的标准方案。

虽然免疫单药治疗尚未能突破现有靶向治疗药物的疗效，但是由于免疫治疗与血管靶向治疗机制存在互补，联合治疗成为肝癌治疗新趋势。瑞戈非尼多重机制调节肿瘤免疫，有望成为免疫治疗的最佳搭档，越来越多瑞戈非尼、索拉非尼联合免疫检查点抑制剂的临床研究已陆续开展，结果值得期待。

肝癌的治疗药物越来越多，临床研究OS也不断呈现缓慢延长的趋势，但是相较于其他肿瘤治疗的进展，肝癌治疗仍缺乏突破性的进展，总体疗效不满意。随着大量的人力、物力、财力的投入，多种靶向药物、免疫药物相继问世，靶向单药、免疫单药、靶向+免疫、免疫+化疗等治疗方式的组合虽然给临床提供了更多的选择，但是也给临床方案的确定带来更多的困扰。临床上有许多患者在接受了不规范的一线治疗后出现疾病进展，缺乏高级别循证医学证据的支撑下，这一类患者二线治疗的选择还有待进一步的探讨。

已接受不规范一线治疗肝癌患者的二线治疗选择是目前临床上的难点问题，目前还缺乏相应的研究结果支持。肝动脉栓塞化疗（TACE）、免疫、靶向联合的二线治疗策略可能会带来更长期的生存。而强调遵循循证医学证据，有助于患者和基层医生建立治疗信心。

（本文由刘付宝教授审校）

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