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王海玲教授：高血压患者阿司匹林一级预防的风险评估

2020-05-03作者：王国平主编账号经验

冠心病

阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。然而，近年来关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用一直存在争议。2018年发表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三项重大临床试验结果以及其后的多项荟萃分析不断地将阿司匹林推上风口浪尖。以至于很多临床医生以及患者都对预防性使用阿司匹林存在困惑。为此，我们采访了263医院心肾内科主任王海玲，请她就这一话题分享经验。

关于高血压的高危人群

王海玲主任：针对高危人群，国内外指南关于阿司匹林一级预防的推荐是一致的。但“高危人群”如何定义呢？我认为有以下6类：第一类是工作压力比较大的人群；第二类是肥胖的人群；第三类是中老年人群；第四类是有着不健康生活方式的人群，比如饮食摄入过多肉类，或者缺乏运动，再或者有嗜烟、嗜酒等不良嗜好的人群；第五类是高脂血症的人群；第六类是糖尿病的病人。以上六类为高血压的高危人群。

多种血管病发生风险评估工具可供患者选择

王海玲主任：目前临床常用的血管病发生风险评估工具有很多版本。这类心血管风险评估工具，主要用于一级预防，一般是在特定的心血管事件发生前，用于风险的评估和危险因素的管理，并且多数应用于20岁以上的人群。这种评估工具分两种。一种是短期10年风险的评估，还有一个是长期的风险评估，一般是指15年以上或者是终生风险。目前国内使用的一般是China-PAR这一模型。这一模型分为十年的危险分层，和终生的危险分层。对于10年危险分层，如果大于10%，就视为高危；如果风险在5%~10%之间，即为中危。小于5%，则视为低危。对于终生风险的评估，如果风险值大于32.8%是则为高危，低于32.8%则为低危。现在因为网络比较发达，大家可以在网站上进行心血管风险的评估。此外，还有评估心脑血管风险的手机APP，大家可以下载这个软件，在家里面自己进行评估。China-PAR主要用于医生对患者的评估。而APP或者网站类的工具主要用于患者自我评估。

是否服用阿司匹林应具体情况具体分析

王海玲主任：是否10年ASCVD风险≥10%的高血压患者一定要服用阿司匹林呢？这一问题也需要看病人的具体情况具体分析。我们还需要考虑到人群的危险因素。如果患者符合上述提到的六类高危人群，并且10年风险大于10%，就应该考虑服用阿司匹林。但在应用的时候也权衡利弊。如果该患者有消化道出血、脑出血这类病史，也不能使用阿司匹林。但是如果患者没有过多的出血风险、本身又是高危人群，并且心血管病风险在10%以上，应该积极使用阿司匹林进行预防。

在实际的临床工作中，如果患者只是单纯患有高血压，我不一定推荐患者服用阿司匹林。但是如果患者合并的危险因素比较多，比如肥胖、缺乏运动、熬夜、工作压力比较大、吸烟等等，对于这些患者，一般推荐加用阿司匹林预防脑梗塞、心梗、心肌缺血等心脑血管疾病。

但是目前，很多老年人可能更关注阿司匹林的副作用。大家在电视上或视频上看到阿司匹林会导致胃出血等症状，因而依从性较差，拒绝服药。其实这些出血相关副作用只是个例，发生几率比较小。我们也不应该一朝被蛇咬，十年怕井绳。相反，年轻病人依从性比较好，更愿意接受医生的建议。但是，老年人其实比年轻人更有必要服药，老年人得心脑血管疾病的风险更大、危险因素更多、合并的疾病也更为复杂。

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