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病例作者：吴晴晴 首都医科大学附属北京潞河医院
主诉及现病史
患者，男，43岁。
主诉：胸痛2小时25分钟。
现病史： 2小时25分钟前（07:50）工作时突发胸痛，位于心前区，范围双手掌大小，向后背及双肩放射，伴大汗，无头晕、晕厥、恶心、呕吐、发热、咯血、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适，持续不能缓解，患者同事平车送患者至急诊科，完善心电图提示：窦性心律，心率74bpm，V1-V6导联ST段抬高0.3-1mv，II III AVF导联ST段0.1mv，考虑急性广泛前壁、下壁心肌梗死，予以“阿司匹林300mg 替格瑞洛180mg”负荷量口服，12:18患者入导管室完善急诊冠脉造影检查。
诊疗思路及过程
冠脉造影结果：冠脉造影：冠状动脉分布右优势型，LAD 7段 中段闭塞，LCX 11段 近段80-90%狭窄，RCA 1、2、3、4、16段 自第1转折至远段多处狭窄，最重70-80%狭窄，后降支和左室后支闭塞。OCT检查示：前降支中段斑块破裂，血栓，重度狭窄。术后OCT检查示：支架贴壁满意。桡动脉OCT检查示：局部内膜增厚。桡动脉造影可见痉挛。
冠脉介入：LAD 7段置入Resolute3.5*22mm支架1枚。
诊断
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁、下壁、右室心肌梗死
心功能KillipIV级
心源性休克
高血压病3级 很高危组
高脂血症
治疗方案
入院后用药：阿司匹林肠溶片100mg qd，替格瑞洛90mg bid，阿托伐他汀40mg qd，出现过敏，CK显著升高，考虑他汀导致肌损害，暂停他汀，使用PCSK9抑制剂：75mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周1支。
随访及患者预后
PCSK9抑制剂应用理由：STEMI患者，伴多支血管病变，他汀不耐受。
复查血脂：LDL-C2.72,HDL-C0.93。
拟一个月后复查冠脉造影。
出院后门诊随访，定期复查各项指标。
临床思辨
他汀是降脂治疗降低ASCVD风险的基石药物，联合依折麦布也可以带来LDL-C的进一步下降。现有指南将极高危ASCVD患者的二级预防目标定为：LDL-C较基线水平降低50%，LDL-C值小于1.4mmol/L（55mg/dl）。但是，我国ASCVD
极高危患者的LDL-C达标率仍不足1/3。如何使更多ASCVD极高危组患者的血脂尽早达标，更早获益？Odyssey outcomes研究显示在他汀基础上联合阿利西尤单抗75mg每2周1支皮下注射快速降低低密度脂蛋白，显著降低MACE风险，且是目前唯一被证实与全因死亡下降相关的PCSK9i，给PCI术后患者带来临床获益。越高危（基线LDL-C≥100mg/dl、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大。
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