李双、赵冬冬、唐恺 （上海十院）， 王群山（上海新华医院）

手术时间：2018年7月25日

唐恺，上海市第十人民医院心内科主任医师，副教授，房颤中心主任。擅长快速性心律失常的药物治疗及导管治疗，缓慢性心律失常的起搏器植入术。

本病例包括病史特点、前次手术回顾、本次手术过程、主任点评 四部分

病史特点

患者女性，65岁。因“反复心慌10余年，再发2天”入院。

既往08年确诊“房颤”，当时未见窦律，分别于08年及09年均在外院行射频消融术，术后抗凝、控制心室率等不祥。

术后5年症状再发，药物控制，常有发作，曾发作“腔梗”。

患者一年前因发作“房扑”到在十院就诊，再次行消融术，肺静脉传导恢复（PVP RECONNECTION）消融及“典型房扑”消融（详见下文“前次手术回顾”）。术后规律抗凝、控制心率治疗三个月，后服药及监测均不规律。

本次入院2天前症状再发入院，心电图如下图1。查血未见明显异常，Holter提示：持续房扑。经胸心超（TTE）提示左房内径38mm，EF 75%。食道心超（TEE），提示LA 内径36mm，无血栓及自发性显影。拟在PC高精度标测（PentaRayNav eco高精度标测导管+ConfiDENSE标测软件）辅助下再次行射频消融术。

图1. 入院心电图：提示为房扑，2:1下传心室。

该患者为房扑（心房率300bpm左右，2:1下传心室），V1导联QRS波负正双相，II、III、avF非明显的锯齿状F波，故考虑为不典型的房扑。 

前次手术回顾（部分）

最近一次消融在2017年7月22日完成。术前心电图提示为房扑，行电生理检查，提示为房扑，冠状窦近端（CSp）领先，TCL 200ms左右，激动标测提示左房领先。

图2. 上次入院心电图：提示为房扑（心房率300bpm左右），2:1-3:1下传心室。V1导联QRS波基本正向，II、III、avF非明显的锯齿状F波，考虑为不典型的房扑。

图3. 腔内电图提示为房扑，TCL 200ms，2:1至3:1下传心室，CSp领先。

穿刺房间隔后，对四条肺静脉行冷冻消融，提示左侧肺静脉共干，左肺静脉（LMPV）及右上肺经脉（RSPV）有电位残留（GAP），顺利消融，电位掉落时间分别为40s和30s。消融LMPV后房扑转窦。

图4. 对四条肺静脉行冷冻消融时，发现左侧肺静脉共干，左肺静脉（LMPV）及右上肺经脉（RSPV）有电位残留（GAP），顺利消融，电位掉落时间分别为40s和30s。消融LMPV时房扑转窦。

术后快速心房起搏，诱发出另一种房扑，TCL 214ms，CSp领先。激动标测提示为典型房扑。消融三尖瓣环峡部后转窦。 

本次手术过程：

（1）置管：穿刺左侧股静脉，植入冠状窦十极电极（CS）、六级电极做心室起搏用（RV）。

图5. 六级电极及所提供的单级标测图。

注：六级电极，顾名思义一共有6个电极，远端五个电极的间距为2.5mm，近端的两个电极相对比较远（间距为247.5mm）。

• 该导管与CARTO3电生理标测系统相连，可以放置在心房，心室或冠状窦内。

• 该导管第6号电极位于下腔静脉，作为单极的参考。

• 6号电极将信号的参考从体表转为体内，因此受到外界干扰更小，局部信号更清晰，可以提供更加清晰的单级标测图，尤其适合用于复杂心律失常诊断如房速/房扑和室速等的标测。 

（2） 腔内电图证实为房扑，心动过速周期周长（TCL）198ms左右，CSp领先。

图6. 腔内电图提示为房扑，TCL 198ms，2:1下传心室，CSp领先。 

（3）继续穿刺右侧股静脉，常规完成两次房间隔穿刺，分别置入PentaRayNav eco高精度标测导管及Smart Touch 标测/消融导管 D弯。

图7. PentaRayNav eco标测导管及ConfiDENSE标测软件。

注：PentaRayNav eco标测导管，有独特的星形分支结构设计，5个分支，20个标测电极。

• 这种设计保障了导管可以柔软贴靠，可以同时安全进入全部四个心腔参与解剖建模和心电标测，大大提高手术的安全性与成功率。 

• 配合CARTO 3的ConfiDENSE软件功能使用，PentaRay Nav导管可以实现普通多电极导管无法实现的高精密度标测，大大提高手术的效率，使复杂的手术机制更明确。

• PentaRay导管还增加了“盐水灌注”功能，盐水冲刷从而降低手术中血栓形成的风险。

（4）Pentaray构建左房模型的同时行激动标测，提示：右肺静脉前交叉及左侧上下肺静脉交叉局部存在残留电位，前壁线上存在疤痕区，局部传导缓慢。

图8. Pentaray构建左房模型的同时行激动标测，提示：右肺静脉前交叉及左侧上下肺静脉交叉局部存在漏电，前壁线上存在疤痕区，局部缓慢传导，激动传导与前壁线相关，但较为复杂。 

（5）propogation（见视频1）提示激动传导较为复杂，自前壁中点位置左右发出，分为左右两股：

• 左股发出后再次分为两股，一股传至肺静脉前交叉附近的缓慢区，另一股经后壁顶部传到后，两股汇合；

• 右股发出后也分为两股，一股沿前壁线与二尖瓣环（MA）交叉附近的缓慢传导区传导，另一股沿MA逆时针传导，两股汇合。

视频1

图9. propogation

Ripple（见视频2）证实了激动传导与propogation 基本一致，同时显示右肺静脉、左肺静脉交叉及前壁电位较碎。

视频2

图10. Ripple

（6）自右侧肺经脉前交叉开始至二尖瓣环10点钟位置，沿前壁线逐点消融，构建阻滞线。消融至中点TCL逐渐延长，后转窦，继续完成阻滞线。继续消融肺静脉残留电位。

图11. 自右侧肺经脉前交叉开始至二尖瓣环10点钟位置，沿前壁线逐点消融，构建阻滞线。消融至中点附近处（粉点）开始TCL逐渐延长，后消融至蓝点位置转窦。

图12. Pentaray与心房接触面积较大，容易碰触导致房早房速，注意鉴别。

主任点评

1. 该病人多次房颤房扑消融术后再发房扑，且前一次消融证实既有典型也有左房肺静脉相关不典型房扑。本次发作房扑心电图，较前一次相似，考虑房扑较为复杂。

2. PC系统，PentaRayNav eco高精度标测导管配合ConfiDENSE标测软件，可以实现普通多电极导管无法实现的高精密度标测，大大提高手术的效率，使复杂的手术机制更明确。

3. 本次消融同时可见冷冻消融对环肺静脉隔离效果较好，但肺静脉之间易留下残留电位，虽与本次房扑无关。

上海十院房颤中心简介