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急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死一例

2020-09-22作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：张永伟泰达国际心血管病医院

基本信息

患者女性，72岁

入院时间：2020-6-9

主诉：突发胸痛20小时。

现病史：患者入院前20小时无明显诱因出现前胸部疼痛，无放射，伴气短，伴大汗、心悸，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，自服用“速效救心丸”，约30分钟后症状缓解，自行就诊于“武清区医院”，诊断为“急性心肌梗死”，行CAG检查，示左主干、前降支开口病变，前降支开口狭窄99%，给予尿激酶20mg冠脉内溶栓，前降支血流有所改善。后给予药物治疗（阿司匹林、替格瑞洛等药物），患者胸痛症状较缓解，今日为进一步治疗至我院急诊就诊。患者自发病以来，精神正常，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史20年，最高血压160/？mmHg，规律服用硝苯地平降压药，平时血压130/？mmHg左右。

入院诊断

冠心病

急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死

心室壁瘤

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全

KillipII级

高血压2级（NYHA)

辅助检查

心电图示：窦律，前壁ST段呈弓背向上抬高0.1-0.6毫伏。

心梗三项：肌钙蛋白I>30纳克/毫升，肌酸激酶同工酶-MB质量>80纳克/毫升，肌红蛋白：363纳克/毫升

心脏超声：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，左室心尖部室壁瘤，主动脉瓣轻度钙化并少量反流，二尖瓣少量反流，左室射血分数减低，左室舒张功能减低，IVS-Td10毫米，LV-Dd48毫米，LA-Ds（A-P）34毫米，RV-Dd(L-R)31毫米，EF32%.

外院胸部CT：双肺间质性水肿，双侧胸腔积液

生化检查：总胆固醇：7.8mmol/L，甘油三酯2.52mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.08mmol/l。

诊疗思路及过程

药物治疗：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd

行PCI术

于LAD-p和LAD-m分别植入支架，术后造影结果：残余狭窄{0}%，{无}边支受累，TIMI血流{3级}。

治疗方案

继续药物治疗方案：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd、

PCS9i：

1.患者冠状动脉造影LAD病变，LAD行PCI治疗，心血管事件再发概率高

2.既往长期口服阿托伐他汀20mg QN，血脂（尤其低密度情况严重不达标），且肌酸激酶升高

随访及患者预后

出院2周查血脂随访，一个月、三个月、半年定期随访，防止再发心血管事件。

临床思辨

强化降脂治疗为ASCVD患者二级预防的关键，指南均指出PCSK9抑制剂用于高危患者的二级预防。阿利西尤单抗注射剂选择性结合PCSK9，增加LDL受体再循环，降低LDL-C水平。研究显示，在他汀类药物治疗基础上联合阿利西尤单抗注射剂可以进一步降低59%~75%的LDL-C水平，显著减小动脉粥样硬化斑块体积，减少20%MACE发生。

临床思辨

强化降脂治疗为ASCVD患者二级预防的关键，2019年ESC血脂指南指出PCSK9抑制剂用于极高危患者的二级预防。ODSSEY OUTCOMES研究显示，在他汀类药物治疗基础上联合阿利西尤单抗注射剂可以进一步降低LDL-C水平达61%，达到逆转斑块的水平，同时阿利西尤单抗可以减少15%MACE事件发生，降低全因死亡也达15%。

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