正常情况下窦房结为心脏的最高节律点，形成正常的窦性心律，其频率为60~100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点（节律点）。根据起源部位可分为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）。这两种疾病，一字之差，却有很多不同。

为什么要在诊断时快速鉴别SVT和VT？

总的来说是因为二者治疗原则和治疗方法不同，而VT病情更危重，诊断、治疗不及时可能导致严重的临床后果，所以需要快速鉴别二者并及时采取正确的治疗。

• 器质性心脏病并发的VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死的前兆。SVT的预后多取决于原发病因和心功能状态，通常预后良好。

• 对于房性心动过速（AT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。对于VT，治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。

心电图表现的比较

• 不同类型SVT的心电图表现有所不同，但都有P波（或P’波），QRS波群形态和时限多正常。

• VT心电图典型特征为： QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速），P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。

SVT和VT的心电图鉴别方法

QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如AVNRT、顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）伴功能性束支阻滞、AT等，也可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速的重要方法¹。

VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别¹。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT³。

• Brugada四步法判断标准：

①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；

②若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波最低点）时限>100ms，诊断为VT；

③存在房室分离，诊断为VT；

④V1或V2、V6形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者 ，V1、V2导联 r>30ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。

• Vereckei aVR导联四步法判断标准：

①观察aVR导联初始是否呈大R波，在aVR导联QRS波呈R或RS形，诊断VT；

②QRS波起始r波或q波宽度>40ms，诊断VT；

③aVR导联QRS负向波起始有顿挫，则诊断VT；

④心室终末激动速度（Vt，QRS最后40ms电压变化）≥心室初始激动速度（Vi，QRS开始40ms内电压变化），诊断VT；以上均阴性，诊断为SVT。

• 肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准：
  

2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法（OQL），具有较高的特异性，准确性不劣于传统标准⁷。

符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下：

①4个以上导联QRS波呈单向主波，可为正向或负向；

②3个下壁导联主波均为单向一致，都为正向或都为负向；

③2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。

结语

但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为VT还是SVT是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。