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二尖瓣的正常关闭是需要依赖于患者的二尖瓣瓣叶、瓣环以及乳头肌等进行协调。如果二尖瓣瓣环出现了功能失调或者是结构异常的现象，就会引起一些心脏方面的疾病，最常见的疾病就是二尖瓣关闭不全，需要手术治疗进行干预。
但是，近期发表在《欧洲心脏杂志》上的一项研究颠覆了传统认知，我们都被“骗了”，正常人普遍存在二尖瓣环分离！那传统的治疗还有意义吗？
该研究回顾性分析了98例心脏结构正常成人（平均年龄69.1±12.6岁；男性81％）心脏CT扫描的收缩期数据。以二尖瓣口为中心轴进行正交旋转进行多平面图像重建，确定二尖瓣瓣叶的周长和是否有二尖瓣环分离，对二尖瓣附着周长内的分布角度和最大分离长度进行定量了测定。
结果发现有96％存在二尖瓣环分离。二尖瓣前叶和后叶的平均分布角度分别为91.3°±9.4°和269.8°±9.7°。分离的平均分布角度为105.1°±49.2°，相当于整个二尖瓣后叶附着处的39.0±18.2％，分离的最大高度平均为3.0（1.5-7.0）mm。分离的分布流行图显示了特征性的双峰，多位于前-前外侧和下-下间隔区域。
原来在正常成人二尖瓣环分离相当常见，几乎所有人均存在！主要分布在二尖瓣后叶的P1和P3区域。
二尖瓣环分离
先来了解一下这个“二尖瓣环分离”：
所谓的二尖瓣环分离是指心房-瓣膜-心室连接处二尖瓣环的正常结构缺失，二尖瓣后叶直接附着在心房壁(心房-瓣膜连接处)。最初是用“裂开的心脏”来描述的。
1986年Hutchins等解剖了900例尸体的心脏，发现二尖瓣环分离和二尖瓣脱垂之间有潜在关系，而Angelini等认为这种分离是正常的解剖变异。新近Hutchins等使用心超、磁共振和CT等成像进行研究，显示二尖瓣环分离与二尖瓣脱垂、左室快速性心律失常之间潜在有相关性。
其实这些引起争议的主要原因是缺乏正常人心脏二尖瓣环分离三维（3D）分布的详细数据，二尖瓣环分离的实际发生率也尚未弄清。在这项研究中，作者对正常成年人的心脏结构进行心脏CT扫描，然后多平面重建来调查二尖瓣环分离的发生率及其程度。
图1 Henle的图
Henle的图示（上图左）清楚地显示了二尖瓣环分离（左侧）和（右侧）不分离。Zimmerman画的插图（上图中）描述了二尖瓣环外侧和内侧的分离。McAlpine用照片（上图右）显示了二尖瓣环广泛分离（透亮区）。
图2 二尖瓣环分离的心超图像
（上图）3个二尖瓣环分离的心超。在收缩期可见到下外侧区域二尖瓣环分离（黄色箭指示）。（下图）食道超声显示二尖瓣后叶P1区域的分离（黄色箭头所指），红色箭头是回旋支。同一患者CT扫描获得的解剖平面，显然CT重建更清楚。
图3 使用CT技术对二尖瓣环分了的分布和高度进行定性测量。
白色圆圈表示进行多平面重建旋转的中心轴，二尖瓣口平面的创建涉及上外侧连合（绿色圆圈）、下内侧连合（黄色圆圈）和P2瓣叶附着的中心点。使用这些序列图像确定双侧的联合点。
图4 患病率分布图
左图显示了从心尖方向观察到的二尖瓣口示意图。二尖瓣口根据心超标准被分为六个部分，将双侧连合点平分的平面设置为0°。蓝色曲线表示双侧分离的代表性位置，绿色和黄色圆圈分别表示上下外侧连合，白色圆圈表示旋转的中心轴。右图是分离的分布流行图（上），二尖瓣前叶（中间）和后叶（下），显示分离分布的特征性双峰（仅限于二尖瓣后叶）。
图5 二尖瓣环分离的大体解剖和组织学图像
这项研究首次揭示了二尖瓣环分离在正常人普遍存在（96％），之前的影像学方法检出率太低，所以误认为是病理性。解剖学报道报道为6.5%~37.3％，经胸心超为12％，食道心超6.7％，心脏磁共振22％。另外如果不评估二尖瓣后瓣附着的整个周长，其患病率也将被低估。为什么解剖发现率低，主要是死后心脏不充血，标本变形有关系。
临床意义
由于二尖瓣环分离普遍存在，所以与二尖瓣脱垂、恶性室性心律失常相关性显然不存在了。但在解剖学上，无论其程度如何，二尖瓣环分离都代表高压力的左心室内存在薄的纤维性结构。因此，在涉及该区域的任何侵入性操作时（包括射频导管消融、二尖瓣手术和经导管二尖瓣置换术），心脏介入和外科医生应熟悉这种解剖结构的变异，以及与回旋支和冠状窦之间的解剖关系。
因为在任何导管介入，甚至在视野受限的心脏直视手术中，都很难检测到二尖瓣环的分离。尽管房室沟相邻的脂肪组织可能会起到缓冲作用，但如果损伤到该区域，可能会引起穿孔，发生心脏压塞、心外膜血肿或左室假性室壁瘤。
来源：医格心领域
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