MDR细菌感染，是指对三类或三类以上作用机制不同抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）的细菌感染，定义中的“耐药”不包括天然耐药，仅仅指获得性耐药。

目前细菌耐药性问题已成为全球共同面临的危机。2017年世界卫生组织（WHO）公布的急需新型抗生素的重点病原体中，耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE）以及产ESBL的肠杆菌备受关注。据2019年美国疾病预防控制中心（CDC）细菌耐药性调查发现，与2013年相比，产ESBL类耐药菌比例上升了50%！

现在全球细菌耐药的临床负担，相当于流感+结核+HIV/AIDS的临床总负担。雪上加霜的是，约39%的耐药菌都已对最后有效的抗菌药物耐药，这不得不引起我们重视。

图1 耐药细菌感染与其他疾病临床负担比较

更为糟糕的是，目前细菌耐药性发生率不断增高，并且有加快的趋势，所以未来细菌耐药性临床负担会更为沉重。据调查，未来30年，欧洲/北美/澳大利亚预计约240万人死于耐药菌感染。

图2 细菌耐药经济负担沉重最新报告（2018）

部分专家提出从四个维度的不同方面进行应对，包括：

产ESBL肠杆菌、CRE和MDR铜绿假单胞菌是目前临床非常关注的三种常见MDR菌。对于这三种常见MDR菌，准确进行风险评估、病情分层和分层抗菌治疗非常重要。

■ 产ESBL肠杆菌

产ESBL肠杆菌的风险评估可参考以下4个评分标准（适用于不同时间段）：适用于急诊的CoMEB-ESBL II 评分；适用于入院时的Tumbarello或Johnson 评分；适用于住院期间的ESBL大肠埃希菌风险评分系统；以及适用于菌血症的无须计算、更易使用的临床决策树。

图3 产ESBL肠杆菌风险的临床决策树

临床上，对产ESBL血流感染患者的死亡风险评分及分层可使用INCREMENT-ESBL评分，当INCREMENT-ESBL评分＜11分，属于低死亡风险，30天死亡率为5.4%；当INCREMENT-ESBL评分≥11分，属于高死亡风险，30天死亡率为34.8%。

图4 产ESBL血流感染患者的死亡风险评分及分层

《中华医学杂志》于2014年发表了产ESBL肠杆菌科细菌感染临床分层治疗-整体流程，其中，碳青霉烯类对产ESBL菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBL肠杆菌科细菌所致各种感染的较为有效和可靠的抗菌药物，对产ESBL菌株引起的重症脓毒症或脓毒性休克患者，可直接选用碳青霉烯类。

图5 产ESBL肠杆菌科细菌感染临床分层治疗中国流程

而对于ICU疑似肠内ESBL菌重症感染，推荐以下分层治疗流程。

图6 重症监护室疑似产ESBL菌重症感染者分层治疗流程

■ 耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）

CRE的风险评估可参考以下2种评分标准：Giannella风险评分和Tumbarello或Miller评分，分别用于评估CRE携带者发生CRE血流感染风险和预测医院获得性感染发生CRE风险。

图7 Giannella风险评分 评估CRE携带者发生CRE血流感染风险；Giannella 评分≥15，90天内发生CR-KP血流感染风险率为100%；评分为11-14 ，发生率为61%；评分为3-10，发生率为26%；评分为2，发生率为12%；评分为0，发生率为4%。

图8 Tumbarello或Miller评分预测医院获得性感染发生CRE风险；Tumbarello评分≥3分：敏感性54%；特异性90%；阳性预测值53%；阴性预测值79%；Miller评分≥5分：敏感性54%; 特异性88%；阳性预测值59%；阴性预测值85%。

INCREMENT-CRE死亡风险评估对于我们判断预后以及向患者家属进行病情交代非常重要。

图9产CRE血流感染患者的死亡风险评分及分层，0-7分为低死亡风险，8-15分为高死亡风险。

图10 CRE携带者临床分层治疗-整体流程

■ MDR铜绿假单胞菌

对于MDR铜绿假单胞菌的风险评估（适用于住院期间患者），主要有两个评估标准，分别用于评估铜绿假单胞菌感染患者是否具有耐碳青霉烯类风险以及是否有β-内酰胺类泛耐药风险。具体如下：

图10 耐碳青霉烯类风险评分。当评分≥5分，可认为＞40%铜绿假单胞菌感染对碳青霉烯耐药。

图11 β-内酰胺类泛耐药风险评分。当评分≥5分，可认为＞30%铜绿假单胞菌感染对β-内酰胺类泛耐药。

总之，对于临床常见的MDR致病菌，如产ESBL阴性菌、CRE以及MDR铜绿假单胞菌等，根据不同类型的评分标准进行发生风险评估、病情评估，可更精准进行抗菌治疗。

MDR阴性菌感染的精细化治疗是未来的发展趋势。MDR感染的治疗必须根据感染的来源、类型和严重程度、细菌易感性以及患者的特征进行个性化设置和治疗。经验性抗生素选择应根据病原体的局部发病率、个性化的危险因素和感染严重程度来做出有关的治疗决定。