2023年美国风湿病学会（ACR）关于CTD-ILD筛查和监测指南强调：在CTD患者中，应基于发生ILD的危险因素进行ILD筛查，而不是相关临床症状的出现，这将有助于在CTD患者中早期识别和诊断出ILD⁷。但本次指南摘要中并未指出都有哪些危险因素，可参考2023年日本CTD-ILD共识中提到的危险因素（表1）⁵，共识度平均需达到≥70%的相关声明才能形成专家共识。

表1. 2023年日本CTD-ILD共识中，CTD发生ILD的危险因素

对于合并ILD风险增加的CTD患者，2023年ACR关于CTD-ILD筛查和监测指南有条件推荐肺功能检查、胸部高分辨率CT (HRCT)检查、肺功能检查联合HRCT检查进行筛查；有条件不推荐6分钟步行试验、胸部X光检查、动态血氧饱和度检测、支气管镜检查进行筛查；强烈不推荐外科肺活检进行筛查⁷。这也与2022年中国CTD-ILD诊疗规范中提倡的相一致：胸部HRCT对ILD的早期诊断至关重要、肺功能检查对ILD筛查和诊断具有重要意义⁴。

CTD-ILD异质性高，诊断与鉴别诊断较为复杂，目前CTD相关ILD尚无公认的诊断标准，主要是风湿免疫科和呼吸科医师对CTD和ILD进行诊断，并通过病史询问、影像学、痰或支气管肺泡灌洗液检查，甚至肺组织活检病理检查等与肺部感染、肿瘤、心脏疾病、药物及过敏等其他病因引起的肺间质病变进行鉴别，最终确诊CTD相关ILD⁴。

CTD的诊断：CTD可参考各病种的分类标准明确诊断。SLE、SS、SSc、RA、IIM等均可采用相应的国际通用分类标准进行诊断。在血清学中，自身抗体谱的检测是明确CTD的常规检查方法，包括抗核抗体(ANA) 、可提取性核抗原(ENA)抗体、肌炎特异性抗体(MSA) 、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等，有助于发现临床表现隐匿的CTD^4,8。

ILD的诊断：结合患者的症状如进行性呼吸困难、干咳，肺部体征如双肺底Velcro啰音；肺功能检查提示限制性通气障碍和弥散功能障碍；胸部HRCT对CTD-ILD 的早期诊断至关重要，几乎所有患者在初始临床评价中都需要进行检查，当胸部HＲCT提示弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变、牵拉性支气管扩张或肺结构改变等做出ILD的诊断^4,8。

CTD-ILD的临床表现广泛：从无症状到严重呼吸困难；从单器官呼吸系统受累到多器官受累。病程也以缓解和复发为特征，具有异质性，可从数年的稳定或缓慢进展到迅速恶化，也可表现为在发病初期即迅速进展¹。约1/4的CTD-ILD患者在接受了激素、免疫抑制剂等治疗后，仍可发展为进展性肺纤维化(PPF)，其肺功能随病程进展而恶化，最终导致呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命^4,8。在不同的文献中，不同CTD-ILD亚型出现PPF的概率不同。一项前瞻性、多中心登记研究，纳入了2015-2020年期间在加拿大肺纤维化登记处（CARE-PF）登记的2746例纤维化型ILD患者，结果显示：SSc-ILD、RA-ILD、IIM-ILD和MCTD-ILD患者的比例近似（42-49%），而SS-ILD和SLE-ILD相对较少（25-37%）（图2）⁹，因此，对确诊CTD-ILD的患者来说，疾病进展监测具有重要意义。

图2. 不同CTD-ILD亚型出现PPF的概率

2023年ACR关于CTD-ILD筛查和监测指南有条件推荐CTD-ILD患者进行肺功能检查、胸部HRCT检查、肺功能检查联合胸部HRCT检查、动态血氧饱和度检测监测ILD进展。有条件不推荐胸部X光检查、6分钟步行试验、支气管镜检查⁷。对于监测的频率也因不同的CTD分类而不同（表2）⁶。

表2. 2023年ACR关于CTD-ILD筛查和监测指南对CTD-ILD患者的监测频率推荐

值得注意的是，在具有PPF表现的CTD-ILD四川专家共识中推荐把HRCT表现为UIP、纤维化性NSIP类型的ILD作为CTD-ILD患者容易出现PPF的危险因素。此外，男性、高龄(＞60岁) 、吸烟史是多数CTD-ILD 患者出现PPF进展的共同危险因素。对于CTD-ILD患者，临床证据建议至少应考虑每年进行一次胸部HRCT检查，对于合并PPF风险增加的CTD-ILD患者，有条件推荐同时进行胸部HＲCT和肺功能检查（不同病情的监测频率见表3）⁸。

表3. 四川专家共识对于CTD-ILD患者的监测频率推荐

CTD-ILD的治疗目标是CTD与ILD同时达到病情缓解，从而延缓病情进展，最终延长患者生存期并提高生活质量。治疗方案应综合考虑CTD病情活动度、ILD的严重程度和进展倾向，决定免疫抑制治疗和抗纤维化治疗的权重及主次关系⁴。

药物治疗：目前，糖皮质激素与免疫抑制剂仍是治疗CTD 的主要药物⁸。在2023 年ACR关于CTD-ILD的治疗指南中，对于CTD-ILD患者，有条件推荐霉酚酸酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗和环磷酰胺作为ILD的一线治疗方案。对于SSc-ILD患者，有条件推荐尼达尼布作为ILD的一线治疗方案。CTD-ILD一线治疗推荐如下(图3)¹⁰： 

图3. 2023年ACR关于CTD-ILD的治疗指南对 CTD-ILD一线治疗的推荐

对于经一线ILD治疗仍发生进展的CTD-ILD患者，有条件推荐霉酚酸酯、利妥昔单抗、环磷酰胺和尼达尼布作为治疗方案。经一线治疗仍发生ILD进展的治疗推荐如下(图4)¹⁰：

图4. 2023年ACR关于CTD-ILD的治疗指南对经一线治疗仍发生ILD进展的治疗推荐

值得注意的是，目前在中国，只有尼达尼布被批准用于SSc-ILD的治疗以及PPF的治疗¹¹，此外，2022年ATS/ERS/JRS/ALAT关于PPF的临床实践指南也推荐尼达尼布用于治疗PPF患者¹²。

非药物治疗：包括氧疗、肺康复、机械通气及肺移植。氧疗可以改善患者的缺氧状况；肺康复包括呼吸生理治疗、肌肉训练（全身性运动和呼吸肌锻炼）、营养支持、精神治疗和教育，有助于稳定或延缓疾病发展，改善CTD相关ILD患者的肺功能和生活质量，降低医疗花费；对CTD病情活动导致的ILD恶化而引起的呼吸衰竭，呼吸支持可为免疫抑制治疗和抗纤维化治疗起效赢得时间，从而挽救患者生命；肺移植可改善IPF患者的生活质量，将5年生存率提高至50%~56%⁴。

参考文献：

审批号：SC-CN-15457

有效期至：2025年5月24日

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