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用心学病例 | 希氏束旁室发性早博的消融1例

2024-01-09作者：论坛报木易资讯

非原创

病例提供：
麻付胜宁波市医疗中心李惠利医院
徐小勇宁波市医疗中心李惠利医院

病史资料

患者男性，65岁。

主诉反复胸闷心悸1月。

现病史 1月前无明显诱因下感胸闷心悸，与活动无关，持续1小时左右自行缓解，至当地医院就诊。

胸部CT：两肺多发微小结节，建议年度复查。

颈动脉超声：右锁骨下动脉及左侧颈动脉粥样斑块形成。

心电图：窦性心律，频发室性早搏，呈二联律。

冠脉造影：右冠未见明显异常；左主干未见狭窄，前降支中段散在斑块，局部狭窄最重约40%，对角支、左回旋支及钝缘支未见明显狭窄。

24小时动态心电图：窦性心律，多源性室性早博（以下简称室早）28356次。

诊断为频发室早，冠状动脉粥样硬化，给予“普罗帕酮片150 mg q8h po，阿托伐他汀20 mg qn po”等治疗后，症状稍缓解。

今为进一步诊治，门诊拟“频发室早”收住入院。

既往史 发现“高血压”10余天，目前在服用“厄贝沙坦片75 mg qd po”，平日血压控制120~130/70~80 mmHg。

个人史 吸烟史30年，20支/天，未戒烟；饮酒史30年，1瓶啤酒/天。

家族史 否认家族遗传病史。

入院查体 T 36.7 ℃；脉博（P）53 bpm；呼吸（R）12 bpm；血压（BP）148/72 mmHg；体质指数（BMI）21.8 kg/m² 。

神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率53次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。

辅助检查

血生化 尿酸（UA） 449.1 μmol/L，血糖（Glu）5.82 mmol/L，肌酸激酶（CK）80 U/L，肌酐 73 μmol/L，估计肾小球eGFR 95.18 ml/（min·1.73m²）；总胆固醇（TCHO） 3.65 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL） 2.17 mmol/L，K⁺ 3.90 mmol/L。
B型利钠肽（BNP）46 ng/L （0~100），阴性；

心肌肌钙蛋白I（cTnI） 0.0024 ng/ml（0~0.0342），阴性；

甲状腺功能 三碘甲状腺原氨酸（T₃） 5.56 pmol/L，游离甲状腺素（FT₄）8.84 pmol/L，促甲状腺激素（TSH） 18.180 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体 433.60 IU/ml，甲状腺球蛋白抗体 123.80 IU/ml。

血尿便常规、凝血五项等未见明显异常。

心脏彩超 见图1。
心电图 见图2。

图1 心脏彩超

图2 心电图

入院诊断

1. 心律失常

室性期前收缩

2. 冠状动脉粥样硬化性

3. 高血压病1级低危

4. 外周动脉粥样硬化

5. 甲状腺结节

诊疗思路

分析

一、病例特点

1. 老年男性，急性病程。

2. 反复胸闷心悸1月，服用普罗帕酮效果欠佳，仍有反复心悸发作。

3. 既往史：高血压10余天；冠状动脉粥样硬化（冠脉狭窄40%）。

4. 查体：神清。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率53次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。

5. 辅助检查：心电图示窦律，频发室早（三联律）。超声心动图示左室舒张功能减低。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1. 室性期前收缩

24小时动态心电图示窦性心律，多源性室早28356次。

2. 冠状动脉粥样硬化性

冠脉造影示右冠脉未见明显异常；左主干未见狭窄，前降支中段散在斑块，局部狭窄最重约40%，对角支、左回旋支及钝缘支未见明显狭窄。

（二）鉴别诊断

室性期前收缩：

1. 快速率房颤

患者可反复心悸表现，心脏听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图可鉴别。

2. 室上性心动过速

患者可反复心悸表现，多为阵发性，突发突止，不伴血流动力学改变，心电图可鉴别。

三、检查计划

1. 完善术前常规化验和检查。

四、治疗计划

1. 择期行电生理检查+射频消融术。

治疗经过

入院后行射频消融术：于导管室行HT9000指导下室早射频消融术。患者于导管床平卧，粘贴背部HT9000电极板，射频消融背极板，常规消毒铺无菌巾，穿刺左侧股静脉，置入冠状静脉窦十极电极、his束四极电极。穿刺右侧股静脉，送入惠泰磁定位冷盐水灌注消融导管，并给予肝素化，术中可见频发室性早搏，在HT9000系统指导下构建右房电解剖图形，于His处标测到最早激动，最早领先体表26 ms，考虑为His旁起源室早。考虑His旁消融有风险，遂穿刺右侧股动脉，构建主动脉窦三维模型，于无冠窦底标测到最早激动，局部激动领先体表QRs波约32 ms处放电消融，功率35 W×17 ml/min×90 s×1次，35 W×17 ml/min×60 s×2次。早搏一过性消失，观察5分钟后早搏出现。

遂跨主动脉瓣，于左室近His处标测到最早激动，领先体表QRS波约32 ms处，于附近反复放电消融，功率30 W×17 ml/min×90 s×5次，室早消失，过程中一过性出现交界立即停放电。

为巩固消融，随后导管反C型送入右室三尖瓣环心室侧，于His下方间隔部位以30 W×2 ml/min×60 s×6次。观察30分钟，未再发生此种临床形态早搏。

术后诊断：希氏束旁室性早搏。

消融手术成功，撤管，包扎。术后血压 134/85 mmHg，术程顺利，安返病房。左下肢制动压迫2小时，右下肢制动压迫6小时。术后观察，双侧股静脉，右侧股动脉穿刺部位敷料干燥无渗血。

术后复查24小时动态心电图：

1. 窦性心律，平均心室率69次/分；

2. 房性早搏共12次，包括单发11次，未下传1次；

3、单源单发室性早搏共7次；

4、ST段压低；

5、心率变异性分析降低；窦性心率震荡阳性。

该患者经治疗好转，出院。

无冠窦消融X线影像见图3。

三尖瓣环瓣下消融X线影像见图4。

图3 无冠窦消融X线影像

图 4 三尖瓣环瓣下消融X线影像

出院诊断

1. 心律失常

室性期前收缩

2. 冠状动脉粥样硬化性

3. 高血压病1级低危

4. 外周动脉粥样硬化

5. 甲状腺结节

出院建议

1. 出院1个月、3个月、半年、1年门诊随访，必要时复查24小时动态心电图。

专家讨论

宁波大学附属第一医院丰明俊教授：

从心电图上看，室早起源非常靠近希氏束，靠希氏束近端、左后分支区域的室早，手术有非常大的风险，很考验术者经验与手术技巧。

西安交通大学第二附属医院王洪涛教授：

希氏束旁的室早，临床上大家都非常关注室早消融的安全性。从心电图上看，该室早更靠近左侧的希氏束，手术很成功，也达到了预期的目的。

柳州市人民医院孙立平教授：

患者的安全总是放在第一位的，室早最早靶点靠近希氏束，根据手术实际情况，也会考虑消融的利弊，适当选择是否消融。

福建医科大学附属漳州市医院林春艺教授：

希氏束旁的室早，作为临床医生，我们当然更关注手术的安全性。这个病例也让我们学习到很多，左侧希氏束旁的室早，结合患者实际情况，选择无冠窦消融的方案，也为临床消融方案提供了思路。

浙江大学医学院附属第四医院夏淑东教授：

从心电图上看，更觉得像左后分支根部起源的室早，手术过程中，结合起搏标测确认室早起源，以及确认希氏束旁室早的安全性。主动脉逆行，导管的倒钩，还是能取得不错的靶点和消融部位。

首都医科大学附属北京安贞医院蒋晨曦教授：

关于这个病例的讨论，各位专家说的也很详细了。我想补充几个方面：

1. 心电图上显示，是一种非常有特点的心电图。

首先看胸导联V1是负向起始，呈一个QR型；同时V2导联完全是正向的。也是龙德勇教授经常说的尖塔型， V2导联就像个尖塔型。V1负向起始的小Q大R型。Ⅱ、Ⅲ导联是主波向下，几乎可以肯定就是左后间隔起源，具体在这一片的哪个位置，就取决于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的R波的大小。

再看Ⅱ、Ⅲ、aVF上是一个小R大S型，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF都是小R大S型的，那么肯定是标准的希氏束下的早搏，就是在希氏束下一点点，通常靶点处没有希氏束，没有H波，有时候可能会带一点远程的H波。这个患者特殊在，看Ⅱ导联的R波很大，更靠近希氏束，有可能会比希氏束还要略高一点，就是我们把导管在这记到希氏束以后还要往回撤一点点，但是还在瓣下。

2. 这个病例V5、V6才有一点点小S波，如果是像这样的，我觉得还是高度提示是一个左侧希氏束旁的起源。真正的希氏束室早，肯定能夺获希氏束的功能，产生相对窄的QRS波室早，从室早表现来说，更像是左侧希氏束旁的肌肉起源的室早。

3. 对于这个病例如果运用起搏标测，输出稍微大一点，那么 QRS波的形态就不准，所以不能完全以起搏标测来看，是不是靶点。但是起搏有一个非常重要的作用，就是来自广东省人民医院薛玉梅教授团队，应用起搏针对希氏束旁室早消融时，最小化房室传导阻滞（AVB）风险的策略。

4. 虽然从心电图上看是左侧的希氏束旁的，但是实际上先标了右侧，再去左侧进行标测，综合确定之后，再行消融治疗。我觉得这是一个非常审慎的做法，我个人是同意的。

5. 看到该病例运用的是惠泰的系统，现在国产系统，我们用的越来越多，国产系统不亚于进口系统。但是现阶段运用国产系统还不多，对于导管和系统的操作经验，还需要一个阶段的磨合。

点评总结

天津市胸科医院许静教授：

大家就希氏束旁的室早讨论得很精彩，随着技术的发展和进步，我们很多的心律失常也能得到根治。很多临床的治疗方案，还是要跟着指南去选择。从整个手术的效果来说，还是很不错的。

哈尔滨医科大学附属第一医院李晶洁教授：

通过这个挑战性的病例，也学习到了很多，手术过程中，充分考虑临床实际情况，选择最优的治疗方案。

来源：CDQI