基本资料

性别：男

年龄：68岁

身高：166cm

体重：63kg

主诉：结肠癌术后4.5年余，右下肢酸痛2年余

现病史：患者4.5年余前因“右侧腰痛6月,加重伴红肿1月”入住浙一医院,于2015-07-15行腹部B超，结果示:升结肠占位。 后2015-07-16行腹部CT:升结肠占位所致右侧腹壁、右侧腰背部脓肿引流术后。 2015-08-12行右侧腰背部脓肿切开引流术,穿刺病理:粘液,坏死及炎性渗出物见少量异性腺体,上皮中度异型,免疫组化符合肠道来源。排除手术禁忌后于2015-08-24全麻下行“右半结肠肿瘤切除+后腹膜占位组织清创”术,术后病理:(结肠肿瘤)根治标本,中分化腺癌,部升结肠中分粘液腺癌伴阑尾侵犯。术后行12周期mFOLFOX 6方案化疗，末次化疗时间:2016-03-03。2016-03-01行腹部CT:右后腹壁可见一团块状异常密度影。2016-03-10B超引导下肿块穿刺,病理提示:粘液性腺癌(结合病史考虑为结肠癌癌转移)。2016-03-23到省肿瘤医院就诊,2016-04-25开始行腹壁后区域调强  放疗:PTV  5000cGy/25F/DT,辅以卡培他滨片早2#,晚3#同步口服化疗,过程顺利。于2016-06-20开始行Folfiri 方案化疗11周期,末次化疗时间:2016-11-22。3年余前患者发现右侧腹壁皮下2结节,于2016-12-13行腹壁肿块射频消融术,过程顺利。后患者背部发现一结节、无触痛,于2017-3-15超声引导下浅表肿块穿刺活检术,术后病理示结肠转移,于2017-03-17、2017-05-02行超声引导下经皮浅表肿块消融术,2017-8-25行超声引导下右侧腰背部肿块抽液及聚桂醇注射治疗。后于2017-10-26开始行肿块处抽液+5-FU30ml局部灌注化疗5次。2年余前患者复查腰部肿块MRI增强:右侧腰大肌、竖脊肌旁团块状异常信号影,对照前片(2018-01-15),右侧髂骨受侵,请结合临床及相关检查。2018.3.27行CT引导下右侧髂腰部肿块穿刺I125粒子植入术。后定期复查。2019.03患者出现右下肢酸痛伴麻木,评分2分,阵发性,2019.06.18予右侧腰部不均质回声团肿瘤病灶BSD深部热疗,2019.09.26、2019.10.31、2019.12.06予肿块处抽液+5-FU30ml局部灌注化疗,2020.03.19、2020.03.25、2020.04.01、2020.04.11、2020.04.15予肿块处抽液+5-FU20ml局部灌注化疗。2020.04.15予瑞格非尼2#QD。现患者仍有右下肢酸痛伴麻木,今来我院为进一步治疗,收住入院。

病程中，患者精神、食纳可，睡眠佳，大小便无殊，体重无明显变化 。

既往史：既往体质良好，发现前列腺增生病史1月余,目前口服高特灵治疗中，小便可。否认高血压，糖尿病，心脏病病史，无肝炎，结核传染病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，长期药物使用史：高特灵4mg口服每晚一次，无药物成瘾，预防接种史不详。

家族史：无特殊

                              辅助检查

体格检查：

体温:36.5℃    脉搏:78次/分   呼吸:20次/分 血压：142/82mmHg 

体重:63kg，身高:166cm

ECOG评分0分，NRS评分0分,神志清，精神可，颈软，两肺呼吸音可，未及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音,右侧腰部可及一10*8cm质硬肿块,固定，无触痛，表面皮肤色素沉着，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。

实验室检查：

影像学检查：

2017-3-10本院下腹部CT平扫.(CT183497)检查结果:1.结肠癌术后:扫描所见吻合口壁未见明显肿块。2.右后腹部肿块,结合病史,消融术后改变考虑,较前片2017.1.3稍缩小。请结合临床。3.右下腹壁软组织小结节,与前片相仿。

2017-3-10本院上腹部CT平扫.(CT183496)检查结果:1.结肠癌术后,腹壁转移射频消融术后;右肝包膜下可疑低密度灶;吻合口壁未见明显增厚;与2016.12.30片对照大致相仿,右后腹部团块灶,略缩小,建议增强CT复查。2.原胆囊微小结石,本次CT未见,左肾小结石,左肾囊性灶。

2019-02-27本院ECT(109074)右侧髂嵴骨代谢异常增强,考虑骨转移可能,请结合临床。建议3-6个月复查。

2020-1-14本院下腹部MRI增强右侧腰部髂嵴上方软组织肿块伴周围结构侵犯,与前片(2019.9.27)进展,实性软组织影增多增大,请结合临床,建议复查。肝脏(2020-1-14,我院)；肝脏近膈面小结节灶,小囊肿可能,较2019-09-27老片大致相仿;   胆囊小结石;左肾囊肿;肝周少量积液。附见:右侧腰背部肿块,结合病史考虑转移可能。

入院诊断：

结肠恶性肿瘤术后皮下、后腹膜、骨转移IV期

治疗方案：

一线治疗方案：

12周期mFOLFOX 6方案化疗

病理检查结果：

(结肠肿瘤)根治标本,升结肠中分化腺癌,部分粘液腺癌伴阑尾侵犯

二线治疗方案：

放疗:PTV  5000cGy/25F/DT,辅以卡培他滨片早2#,晚3#同步口服化疗

行Folfiri 方案化疗11周期

病理检查结果：

粘液性腺癌(结合病史考虑为结肠癌癌转移)

三线治疗方案：

三线治疗前予肿块处抽液+5-FU30ml局部灌注化疗,后予瑞格非尼2#QD

影像学资料：

病例总结：

1. 患者右半结肠癌根治术后近5年，术后病理：中分化腺癌,部升结肠中分粘液腺癌伴阑尾侵犯。术后辅助化疗：mFOLFOX6方案辅助化疗，后腹膜肿块进展予局部放疗，3.5年前再次进展，予FOLFIRI二线化疗。

2. 考虑患者疾病进展缓慢，病理部分粘液腺癌，热疗敏感。予局部热疗+5-fu灌注，及肿块粒子植入放疗等治疗，疗效可，疾病稳定3年左右。

3 . 目前患者全面评估，仍表现为后腹膜肿块局部进展，经浙二医院大肠癌MDT讨论，无手术切除肿块适应症。建议予三线瑞格非尼靶向治疗。