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全球每年非心脏手术围手术期并发症的发生率为7%~11%，死亡率为0.8%~1.5%，其中高达42%为心脏并发症。心律失常是围手术期心血管事件发生和死亡的重要原因，以下将其围手术期处理原则分为四类进行介绍。
室性心律失常
室性心律失常，包括室性期前收缩和室性心动过速。
[室性期前收缩]
无器质性心脏病：
识别和纠正可逆性病因，如缺氧、低钾血症和低镁血症等。
有器质性心脏病：
若症状不明显，只处理器质性疾病；若症状明显，可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和胺碘酮等。
[ 室性心动过速 ]
非持续的室性心动过速
①无器质性心脏病：识别和纠正可逆性病因，如代谢异常、电解质紊乱等。
②有器质性心脏病：针对器质性心脏病进行治疗。
持续单形性室性心动过速
①稳定的、不伴血流动力学紊乱：胺碘酮。
②伴血流动力学紊乱：电复律治疗。
持续多形性室性心动过速和室颤
①首选方法：立即电除颤。
②反复发作，特别是不能排除心肌缺血者：β-受体阻滞剂。
③无长QT间期综合征、反复发作者：胺碘酮。
④尖端扭转型室性心动过速：停用任何影响QT间期的药物并纠正低钾、低镁等电解质异常；采用异丙肾上腺素或临时起搏提高心率，同时使用硫酸镁；抗心律失常药物可使用利多卡因；必要时电除颤终止心动过速。
室上性心律失常
[ 室上性期前收缩和心动过速 ]
纠正可能加重的因素：如呼吸衰竭或电解质失衡。
刺激迷走神经可终止者：可使用腺苷治疗。
围手术期持续或经常复发者：用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或胺碘酮进行预防性治疗。
必要时可术前导管消融治疗预激综合征。
[ 心房颤动 ]
围手术期目的：
控制心室率、预防栓塞。
控制心率的首选药物：
心力衰竭患者的一线治疗：胺碘酮。
抗凝治疗：
CHA2DS2-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗；
评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗；
评分为0分者，无需抗凝治疗。若同时合并肥厚型心肌病或二尖瓣中重度狭窄的风湿性心脏病或心脏机械瓣置换，则无需评分直接抗凝。
术前应根据患者情况决定停止抗凝时间，术后结合出血情况决定何时恢复抗凝。
心脏传导阻滞
起搏器/植入式心律转复除颤器患者
[ 起搏器 ]
单极电烧灼产生的电刺激可抑制起搏器，或使起搏器误感知。可以通过使用双极电灼、正确使用电路接地板来降低风险。
对于依赖起搏器的患者，术中应将起搏器设置为非同步或非感应模式。
对于潜在心律不稳定的患者，应在术后对起搏器进行程控，以确保选择正常的感知和起搏阈值。
[ 植入式心律转复除颤器 ]
植入式心律转复除颤器应该在手术期间关闭，并在出院前的恢复期重新打开。
植入式心律转复除颤器除颤功能的暂停可以通过在除颤器对应的皮肤上放置一块磁铁来实现。当除颤器失效时，应立即使用外部除颤仪。
小结
围术期心律失常的处理手段主要包括纠正可逆性诱因、药物治疗和电复律治疗。
围术期心律失常分类较多，需要仔细甄别，结合患者病情具体分析。
互动问答
上期链接：心力衰竭患者的围手术期处理 | 妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案： 1.ABCD
本期练习：
1.关于房颤的抗凝，叙述正确的是：
A.CHA2DS2-VASc评分≥2分者，不需抗凝治疗
B.合并肥厚型心肌病者，需CHA2DS2-VASc评分≥2分才抗凝
C.合并二尖瓣狭窄的风湿性心脏病者，无需评分直接抗凝
D.CHA2DS2-VASc评分为1分者，无需抗凝治疗
E.心脏机械瓣置换者，无需评分直接抗凝
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 黄纯娴
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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