一、基本病史资料

1、患者，男，66岁。

2、病史：患者因进食梗噎伴疼痛于2017-10-15在当地医院行胃镜示食管癌，距门齿28-32cm，食管胃底重度静脉曲张。11-01至我院查胸腹盆腔CT示食管中段MT伴纵隔淋巴结肿大； 肺气肿，右肺中叶胸膜下结节，右肺中叶及左肺下叶少许慢性炎症，左肺下叶支气管稍扩张； 肝硬化，门脉高压伴食管下段静脉曲张，肝内胆管扩张，脾肿大，左肾小囊肿。11-03胃镜示食管癌伴狭窄。病理示：（食管）鳞状细胞癌。

11-20至2018-01-07行根治性放疗，针对病变食管及纵隔肿大淋巴结予50Gy/25次，后再追加剂量至54Gy/30次。2018-02起出现右侧肩颈部疼痛不适，03-28行PET/CT示食管癌放疗后，局部未见异常FDG摄取；右侧锁骨上高代谢肿大淋巴结考虑转移； 两肺气肿； 两肺散在慢性炎性病变； 肝硬化； 胆囊炎。2018-04-11、05-05予紫杉醇脂质体120mg d1,8+奈达铂 60mg d1,8化疗，化疗后右肩颈部疼痛缓解，但由于骨髓抑制明显，第二周期后半程化疗未能完成。

2018-06初右锁骨上淋巴结较前增大，于06-06起行局部姑息放疗，计划针对右侧锁骨上转移淋巴结予59.4Gy/33次，但放疗18次后患者因无法进食及骨髓抑制而拒绝继续放疗。放疗停止后恢复饮食，于2018-08起服用替吉奥40mg bid d1-14/q3w化疗。 2018-09底右侧肩颈部疼痛加重，外院给予硫酸吗啡缓释片镇痛，效果欠佳，于10-31起再次行局部姑息放疗。

3、既往癌痛治疗过程：右侧肩颈部疼痛，既往曾予曲马多缓释片、硫酸吗啡缓释片镇痛，效果不佳。

二、癌痛规范化治疗初期评估

1、主诉：食管癌治疗后，右侧肩颈部疼痛1月。

2、疼痛评估：右侧肩颈部持续性钝痛，时有针刺样痛，NRS评分7分，伴右上肢酸重不适并上举受限，睡眠欠佳，KPS评分80分。

3、体格检查：神志清，右侧锁骨上可扪及质硬肿大淋巴结，直径约2.0cm ，活动度差，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，右上肢上举受限。

4、诊断：食管鳞状细胞癌Ⅳ期（锁骨上淋巴结转移）

三、癌痛规范化治疗

2018.10.31：羟考酮 80mg q12h，NRS 7分，口服乳果糖预防便秘。

2018.11.01：吗啡注射液10mg 皮下注射治疗爆发痛，羟考酮 120mg q12h，NRS 3分，予开塞露通便。

2018.11.05：吗啡注射液15mg 皮下注射治疗爆发痛，羟考酮 160mg q12h，NRS 6分。

2018.11.07：吗啡注射液20mg 皮下注射治疗爆发痛，羟考酮 160mg q12h+加巴喷丁胶囊0.1 tid，NRS 2分，继续予以乳果糖通便。

四、总结与讨论

1、病例小结：该患者为食管癌晚期患者，一线化疗后发生严重骨髓抑制，姑息放疗亦未能按计划完成，肿瘤局部进展快速，目前主要症状为疼痛，系锁骨上淋巴结转移导致的重度癌性疼痛，神经病理性疼痛，使用羟考酮缓释片 160mg q12h联合加巴喷丁 0.1 tid治疗后镇痛效果可，无明显不良反应，患者耐受良好。

2、癌痛药物治疗方面讨论：对于重度癌痛患者，及时评估并尽早给予足量强阿片类药物止痛治疗，能尽快的缓解患者疼痛，极大程度的提高患者生活质量。羟考酮缓释片从镇痛效果上来看，是吗啡缓释片的1.5-2倍，同时，在治疗躯体痛和神经痛方面优于吗啡缓释片，故更换硫酸吗啡缓释片为羟考酮缓释片是合理的。