一、血液透析抗凝：不可或缺的生命线卫士

血液透析过程中，血液流经体外的循环管道及透析器，其人工材料表面可能激活凝血因子Ⅻ，从而启动内源性凝血途径。同时，血液流动状态的改变（剪切力变化）、血小板的活化与黏附等因素共同作用，增加了血栓形成的风险。若抗凝措施不足，透析器内血栓的形成将导致治疗效率显著下降；反之，若抗凝过度，则可能引发出血风险。因此，精确地平衡抗凝措施，是确保透析安全与疗效的关键。

二、常用抗凝剂全景解析：特性、应用与挑战

肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ活性抑制凝血酶（Ⅱa）和Ⅹa因子。一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h；治疗结束前30～60分钟停止追加。需监测活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为基础值1.5~2.5倍。其优势在于价格低廉、起效快、可被鱼精蛋白拮抗、医生熟悉度高。主要风险是出血、肝素诱导性血小板减少症（HIT，约3%发生率，Ⅱ型可致命）、半衰期个体差异大、长期使用可能影响血脂和骨代谢。基层应用需警惕HIT并熟练掌握监测技术。

如依诺肝素、那屈肝素，主要抑制Ⅹa因子。通常透析前单次静脉注射（60~80 IU/kg）。优势在于使用便捷、抗凝预测性好、HIT风险低于UFH、对血小板和血脂影响小、骨质疏松风险低，稳定患者通常无需常规监测。缺点是成本高于UFH、鱼精蛋白拮抗不完全。关键注意事项：严重肾衰竭［eGFR<30ml/（min·1.73m²）］时可能蓄积，需减量或监测抗Ⅹa因子活性（目标峰值0.5~1.0 IU/ml）。其便利性使其成为基层稳定患者的首选之一。

其通过在动脉端输注枸橼酸钠螯合钙离子实现体外局部抗凝，静脉端补充钙剂恢复体内凝血功能。其核心价值在于提供高效体外抗凝的同时，几乎消除全身出血风险，是活动性出血、极高出血风险（如颅内/消化道出血、围手术期）及HIT患者的首选方案（金标准）。实施需精确调控枸橼酸与钙剂输注速率（专用输液泵），并严密监测体外循环及患者体内离子钙水平（建议每30～60分钟），控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。主要风险包括低钙血症、代谢性碱中毒、高钠血症及枸橼酸蓄积（肝功能障碍时风险高）。基层开展须具备相应设备（泵、快速钙检测仪）和经过培训的团队。

作为广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，强效抑制体外凝血酶等因子，体内半衰期极短（约8分钟），全身出血风险低。持续动脉端泵入（20~50 mg/h）。适用于活动性出血/高危出血患者、HIT患者（无肝素交叉反应）及肝功能障碍者（不依赖肝代谢）。最需警惕的并发症是高钾血症（代谢释放钾离子），需严密监测血钾；偶有过敏反应。成本显著高于肝素类，基层可及性可能受限。

直接凝血酶抑制剂，主要用于确诊/高度怀疑HIT的透析患者。一般首剂250μg/kg，追加剂量2ug/(kg·min)，血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加，目标维持APTT在基础值的1.5~2.5倍。不经肾代谢，肾衰无需调量，但严重肝病需减量/禁用。价格昂贵，基层获取和监测（APTT）可能受限，主要用于HIT且RCA/萘莫司他不可用时。

仅作为活动性大出血且其他抗凝均不可行时的无奈选择。依赖高血流量、定时盐水冲洗管路等措施，凝血风险极高，透析充分性差，增加容量负荷。需医护高度警觉。

三、个体化决策：精准匹配患者需求

抗凝剂选择必须综合评估：出血风险（活动性出血史、创伤/手术史、凝血功能、抗栓药物使用）、血栓风险（既往透析器凝血频率、高凝状态、血流量）、合并症（肝功能障碍、肾衰竭、血小板减少/HIT、骨质疏松）、治疗中心条件（RCA技术能力、特殊药物（萘莫司他、阿加曲班）可及性与成本、监测手段（ACT/APTT、离子钙、抗Xa），做到个体化决策。

在基层实践中，稳定患者可首选LMWH（便利性）或UFH（经济性）；高危出血患者当以RCA为首选，RCA不可用或存在枸橼酸禁忌（如严重肝衰）时，次选萘莫司他；严重肝功能障碍则优选萘莫司他（禁用/慎用RCA，慎用肝素类）。确诊/高度怀疑HIT：立即停用所有肝素类，首选RCA，核心替代为萘莫司他（阿加曲班基层应用受限）。

小结：精准抗凝，守护透析生命线

血液透析抗凝剂的选择，应做到“个体化+精准决策”原则，临床医生应掌握各类抗凝剂的特性，精准评估患者风险（详见表1）。充分考虑临床实际情况，包括设备条件、药物的可获取性以及监测能力。必须严格监控抗凝治疗的效果和可能出现的并发症，并及时识别和处理这些并发症，以确保每次透析治疗的安全性和高效性。持续提高在这一领域的认识和实践技能，对于保障透析患者的生命安全具有极其重要的意义。

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