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专题笔谈|ARDS患者体外生命支持的应用时机

2022-01-01作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因（重症肺炎、严重误吸、严重肺挫伤、淹溺和有毒物质大量吸入等）和/或肺外原因（全身严重感染、严重多发伤、大量输血、急性重症胰腺炎等）引起的以肺泡-毛细血管膜弥漫性损伤、顽固性低氧血症为特征的临床综合征，病死率高达40%～60%。近年来，体外生命支持在ARDS患者中的应用越来越广泛，也改善了部分患者的预后。然而，什么时候开始体外生命支持以及选择怎样的支持模式，相信仍有不少医生存在困惑。

体外膜肺氧合（ECMO）作为一种可以替代肺和心脏功能的呼吸循环支持技术，近10年来，其在各种危重症呼吸和/或循环衰竭中的应用逐渐增多。ARDS患者使用ECMO的目的是在提供体外气体交换的同时，可以实施肺保护性通气策略，从而使肺得到休息并最终恢复。

ARDS患者ECMO的启动时机

ARDS病情进展快，如果患者经过规范的ARDS标准治疗仍然难以改善低氧状态，建议在缺氧造成多器官损伤之前及时启动ECMO。结合既往相关临床研究及国际体外生命支持组织推荐建议，参考任何原因引起的低氧性呼吸衰竭（原发性或继发性）ECMO时机，建议在当患者死亡风险达到或者超过50％时，考虑使用ECMO；当患者死亡风险达到或者超过80％时，建议启动ECMO治疗。

在最优的通气条件下（FiO₂≥0.8，潮气量为6 ml/kg，PEEP≥10 cmH₂O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：

（1）PaO₂/FiO₂＜50 mmHg超过3 h；

（2）PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超过6 h；

（3）FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂＜100 mmHg；

（4）动脉pH＜7.25且PaCO₂＞60 mmHg超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；

（5）呼吸频率＞35次/min时，pH＜7.2且平台压>30 cmH₂O；

（6）合并心源性休克或心脏骤停。

若患者原发性疾病为类似新型冠状病毒肺炎等急性肺部改变所致ARDS，且疾病具有自限性，其重症及危重症患者ECMO指征和时机应前移。

ECMO使用的禁忌证

ECMO作为目前高级体外生命支持手段之一，其应用指征随着临床中开展例数的增多而逐渐变宽，且没有绝对的禁忌证。然而，仍有一些与ECMO预后不良相关的情况出现，临床上认为是ECMO的相对禁忌证。

（1）合并无法恢复的疾病，严重大脑功能障碍、中枢神经系统严重损伤，恶性肿瘤晚期等；

（2）存在抗凝禁忌，如新型冠状病毒肺炎引起肝功能衰竭合并严重出凝血功能障碍，大出血，近期或扩大的颅内出血等；

（3）在较高机械通气设置条件下（FiO₂＞0.9，Pplat＞30 cmH₂O），机械通气时间超过7 d；

（4）年龄：无特定年龄禁忌证，但考虑随着年龄增长，死亡风险增加；

（5）伴有严重多器官功能衰竭；

（6）如果需要循环辅助行VA-ECMO支持，主动脉瓣中-重度关闭不全，急性主动脉夹层也为禁忌；

（7）药物免疫抑制（中性粒细胞绝对计数＜400/mm³）；

（8）存在周围大血管解剖畸形或病变，无法建立ECMO血管通路。

来源重症肺言作者刘刚李琦

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