药学门诊是指医疗机构药师对患者提供用药评估、用药调整、用药计划、用药教育、随访指导等一系列专业化服务¹。我国药学门诊开设率约为12.97%，远低于美国医疗机构46.2%的开设率^2,3。药学门诊肩负患者合理用药的重担，其建设和发展有益于医院医疗质量的提高。医药联合门诊是药学门诊的模式之一，更强调药师与医生的合作与配合，利于优化患者治疗方案。本案例以医院门诊肾移植患者为切入点，建立了一套医药联合门诊服务工作路径，通过规范化的医药联合门诊药学服务流程，促进药学门诊服务水平提高，进一步提升临床药师药学服务能力。

构建肾移植患者医药联合门诊前，对2022年医院器官移植门诊50例肾移植患者（男35例，女15例）进行问卷调查，对涉及的107例用药咨询问题进行分类汇总，具体见表1。

表1 医院肾移植患者用药咨询问题分布

根据表1，临床药师针对上述热点问题进行梳理总结，结合医院医药联合门诊特色，构建了肾移植患者医药联合门诊药学服务路径（见图1），使药学门诊服务规范化、具体化、可视化。

图1 肾移植医药联合门诊药学服务路径构建

药学问诊、用药咨询、用药宣教、用药干预和建立用药档案是药师在门诊工作的主要内容。医院医药联合门诊依托器官移植门诊，与移植医师合作，由移植专业临床药师针对每一位就诊的肾移植患者，收集信息，建立患者信息档案，包括基本信息、个人史、现病史与既往史、用药史和过敏史。医生对患者进行问诊、查体、诊断后制定相应治疗方案，药师进行用药方案审核，给予药物治疗评估，非首次就诊患者尤其注意药物疗效评估，并结合药物依从性量表对所有患者进行用药依从性评估，必要时给予药物重整。如存在药物相关问题，及时与医生沟通，进行干预。之后对患者进行个体化宣教，包括疾病健康教育、生活饮食宣教和用药宣教，最后给予健康教育材料，核实患者接受程度，并进行满意度调查。

良好的患者用药依从性是合理用药的一个重要标准，它可增强药物疗效和促进疾病转归，尤其在治疗方案有效的情况下，患者用药依从性就成为影响疗效的决定性因素。肾移植患者由于服药种类多、用法用量复杂等因素，通常存在用药依从性不佳现象。通过问卷调查的方式，归纳出肾移植患者依从性不佳的原因有以下几条：（1）当自觉疾病症状改善时或无明显症状时，患者往往自行减量或停药。如部分合并高血压的患者，当血压降至正常水平便自行停服降压药，高尿酸血症的患者仅在急性期服用止痛药而平时不服用降尿酸的药物等。这些慢性病通常缺乏症状的提醒，使得患者用药依从性降低。（2）患者知识水平有限及职业因素。由于肾移植患者免疫抑制剂服用时间、方法要求较为严格，否则对血药浓度影响很大。若受职业种类、工作时间的影响，使其服药时间不规律，经常有漏服现象。（3）药物种类、数量多、治疗费用昂贵，这些会让患者产生拒绝服用药物的不良心理，担心药物的副作用，从而自行减少药物。此外医患沟通不足、缺乏健康意识等都可影响肾移植患者的用药依从性。临床药师对依从性差的患者进行再次强化教育，特别是年龄大、文化程度低者、需要经常外出工作者，建议其设置备忘录、闹钟、分装药盒或在家张贴用药时间表等手段提高依从性，通过有效的沟通，消除患者不良的服药情绪，建立互信关系。

对2023年1－4月肾移植医药联合门诊200位(男139例，女61例)肾移植患者按照工作路径开展药学服务工作，其中用药干预39例，接受率100%，涉及增加药物治疗、药物遴选、改变给药剂量等。典型用药干预涉及药物不良反应的预防，如使用大剂量糖皮质激素的患者，应补充钙及预防消化道溃疡；如肾移植患者使用ACEI或AＲB药物控制血压，临床药师在开展工作路径时发现部分患者使用此类药物前后血肌酐有一定程度的升高，需排查是否存在移植肾动脉狭窄，警惕ACEI/ARB使用存在的用药禁忌，也进一步提醒医生和药师对患者检查结果予以对比，尽早识别可能出现的药品不良反应，保障用药安全。

药学门诊是药师提高临床竞争力的重要切入点，医药联合门诊是新时代下药师提供专业药学服务的有效途径。从本案例的实施可见，通过建立规范化药学服务路径，不仅提高了患者的药物依从性和满意度，而且使肾移植患者的药学服务更加规范化、细致化、具体化，纠正了患者错误的用药观念，进一步保证药学服务工作的完整性和药学门诊的质量均一性，也促进了临床药师药学门诊服务能力的提升，提高了患者满意度，发挥了药师在合理用药监测中的作用，后期还需利用信息化手段进一步辐射更多慢病患者，使药学门诊服务普及化、便利化、可持续化，更好地发挥药师的专业服务能力。

图3 团队主要带头人介绍

参考文献：

1 甄健存，陆进，梅丹，等. 医疗机构药学服务规范. 1535-1556 (2019).

2 张昕怡 et al. 全国三甲医院药学门诊开设情况网上调查.  56, 5 (2021).

3 Pedersen, C. A., Schneider, P. J., Ganio, M. C. & Scheckelhoff, D. J. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration-2020. Am J Health-Syst Ph 78, 1074-1093, doi:10.1093/ajhp/zxab120 (2021).