张敬莹、李双、杨皓天、赵冬冬、徐亚伟， 上海十院

手术时间：2018年7月11日

张敬莹，女，同济大学附属上海第十人民医院心内科主治医师。2006年吉林大学第一临床学院心内科硕士研究生毕业。从事心内科电生理专科及病房工作，无创电生理检查及起搏器随访程控。

病史特点

68岁，女性，“房颤 阵发型”数年。不规律服用心律平、倍他乐克等药物，未抗凝治疗，否认脑梗、出血史。曾多次发作，因“症状不重”未予治疗。

1月前再发“阵发房颤”并症状加重，遂在外院就诊，行射频消融。

• 术后即出现无休止的发作快速房性心律失常；

• 期间，静滴“可达龙”出现过敏性休克；

• 术后使用利伐沙班 15mg qd、心律平、索他洛尔等；

• 后住院期间发现“心动过缓”停用“一切减慢心律的药物”。

该医院建议植入“永久起搏器”，患者及家属拒绝，到十院诊治。

入院心电图所示“房扑2:1下传”。既往有高血压、2型糖尿病史，诉控制良好。

入院后，仅有较为简单笼统的出院小结，未见当时详细手术记录，患者诉“行射频消融，做了4个小时”。患者对“射频消融”印象极差，拒绝再次射频。但强烈要求除射频外的其他手术/药物改善症状。

入院后大部分仍为快速房性心律，继续予拜瑞妥抗凝，积极控制心律：静脉应用心律平，口服异搏定至80mg bid、悦复隆 150mg tid，但效果不佳。

完善12导联心电监测，第一次监测22小时（图2）：见“①平均心室率96bpm；②阵发性房扑/房颤？2阵，负荷占比80%，见长间歇3.8s，为房扑转律时窦房结恢复时间；③频发室早”。第二次长程心电监测提示：全程房扑/房颤，平均心室率128bpm。

查血未见明显异常指标。查心超提示，左房内径45mm，EF 60%，少量心包积液（<4mm）。

入院后，拟诊：

1. 阵发性房速/房扑/房颤？，慢快综合症，房颤射频消融术后， CHADS2-VASc评分，HAS-BLED评分；

2. 高血压；

3. 2型糖尿病。

该患者药物维持窦律/控制心律效果较差，但仍为上次消融的“空白期”，经家属和医护反复权衡协商后，医生组同意尝试手术治疗。考虑患者意愿，拟行“渐进术式”：行电生理检查，优先备冷冻消融隔离肺静脉，其次备射频消融。

术中，证实为房扑（心动过速周期周长TCL 230ms）、四条肺静脉均有电位恢复（漏点），冷冻消融隔离后TCL未见变化。行射频消融，标测证实为二尖瓣环峡部依赖的房扑。反复消融二狭阻滞线（包括循冠状窦心外膜消融），但TCL未见变化。静推伊布利特转律及继续消融，TCL延长至250ms，后出现房颤，验证肺静脉隔离完整后行电转复窦律，验证二狭阻滞。

患者术后继续予拜瑞妥抗凝、索他洛尔40mg bid控制心律，术后持续监测未见快速性房性心律失常发作，截至写稿达满一周无明显不适，安排出院。

病例精华

1. 老年女性，阵发房颤射频消融术后1月，反复发作性快速型房性心律失常（ATs）伴慢快综合症。

2. 是考虑房颤环肺静脉消融电位恢复（漏点，Gap）呢？还是考虑合并肺静脉外的房速房扑存在呢？

3. 目前仍处于房颤术后“空白期”（一般为三个月），一般不考虑再次消融

4. 患者在充分的药物治疗后，仍反复发作（负荷重）且伴慢快综合症。是否达到永久起搏器指征呢？

5. 患者发作时心室率极快，且药物转复及控制心室率效果不佳；

6. 患者对前次“射频消融”印象极差，拒绝再次射频手术。但强烈要求除射频外的其他手术/药物改善症状。 

病例总结

赵冬冬副主任医师点评：

1. 这个病例是外院做阵发房颤的时候，多拉了二峡线，没拉断，导致的无休止二峡依赖的逆钟向房扑。并且术中发现四条肺静脉电位均恢复传导。我们完成肺静脉隔离以后，再对房扑进行激动标测和拖带，证实二峡依赖

2. 射频消融处理二尖瓣峡部线的难度大家都是知道的。

3. 过程中尝试伊布利特转复，转为较为细碎的房颤波 or另外折返的房扑？

4. 基于二尖瓣峡部的反复消融及阻滞，我相信病人再发房扑的可能不大，如果再发，我建议首选高精度标测辅助下的射频消融。 

徐亚伟教授点评：

1. 这是典型的术者额外多做、导致的画蛇添足的病例。

《新英格兰医学》早就刊文指出房颤消融的“基石”是严格的环肺静脉隔离：过多的画线打点，对预防房颤复发没有额外的作用，反而增加了术后房性心律失常的发作。本例就是典型病例

2. 这个病人也是典型的“病人意愿干预医生决策”的案例。因为病人对上次射频的抗拒而不选择再次射频；因为已经冷冻消融了，再次射频，医生就不得不考虑病人家属的经济而放弃Rhythmia或者Pentary这样的高精度标测工具（十院都有）；因为病人对电复律的恐惧，而选择了伊布利特复律而造成一定程度上干扰。这些病人的意愿，额外的增加了比较大的手术难度及不确定性。事实上手术的进展并没有得到她想要的意愿。

3. 如果不考虑患者因素的话，置入CS明确为一个逆时针房扑后，我们的选择会是“Pentary”辅导下射频消融，相信对发作机制的标测将会将少不小手术难度。

手术过程回顾

（可直接参考图，关键步骤均有典型图供参考）

结合症状和心电图，考虑Gap存在可能性大。考虑患者个人意愿，拟行“渐进术式”：行电生理检查，优先备冷冻消融隔离肺静脉，其次备射频消融术。

1. 常规穿刺，局麻，咪唑安定镇痛，置入CS、RV等电极，提示为房扑，TCL 230ms左右，CS 9-10领先于CS 1-2；

2. 完成房间隔穿刺，造影提示四条肺静脉开口，行冷冻消融（FlexCath鞘管、Arctic Front Advance球囊28mm、Achieve标测电极），分别对四个肺静脉行冷冻消融，完成肺静脉隔离（见“菜鸟说EP” 之“黄金搭档”-房颤冷冻消融+Watchman左心耳封堵 ）； 

消融前见四条肺静脉电位均恢复传导。

3. 完成肺静脉隔离后，心动过速周期TCL无明显改变，提示折返环与肺静脉电位恢复无关；告知患者后，患者及家属终于同意行射频消融术。

4. 置换Smart Touch消融导管，Carto 3下行激动标测，首先标测三尖瓣环，提示最早激动点在间隔部。折返环绕三尖瓣环，拖带三尖瓣环峡部，提示起搏后间期（PPI）50ms。综上，提示主动环应位于左房。

5. Smart Touch通过穿刺鞘进入左房，激动标测提示二峡线上有缓慢传导区，围绕二尖瓣环峡部的TCL为226ms (-118ms至108ms)。拖带缓慢传导区，PPI仅为6ms，左房顶部拖带PPI 50ms，提示折返环依赖于二尖瓣环峡部。Carto上播放电位传导图（propogation）可以清晰见到：折返环沿二尖瓣环峡部逆时针折返。（看视频效果更佳）

6. 沿二峡缓慢传导区标测提示电位较大，行冷盐水灌注消融，30w*43℃多点，反复测试阻滞线上未见明显电位残余，但未见明显TCL延长。

7. Smart Touch顺利进入冠状窦远段在二狭阻滞线上电位较大处，行冷盐水灌注消融，20w，冷盐水30ml/min，仍明见明显TCL延长。

此时整个手术过程已经3小时左右，此时怎么办？

8. 尝试电复律，患者也是强烈拒绝，改用静推伊布利特，同时在消融线反复寻找漏点并补点，同时延长消融线至左肺静脉交叉。消融过程中见TCL逐渐延长至258ms左右，且A波变的较为细碎，逐渐转为房颤样碎波（值得讨论，请高手指教）。

9. 此时整个手术过程已经4小时左右，没有进一步行标测，建议电复律，患者同意，电复律后转为窦律。

10. 验证消融线传导阻滞。

图1 入院心电图： 房扑2:1下传，非典型房扑。

下壁导联锯齿状F波，但极性不典型，V1见基本直立的F波，但没有明显等电位线上，表现为一个不典型房扑

图2 入院后转复期间行12导联心电图监测，提示为阵发性房扑/房颤。

第一次监测22小时：见“1. 平均心室率96bpm；2. 阵发性房扑/房颤？2阵，负荷占比80%，见长间歇3.8s，为房扑转律时窦房结恢复时间；3. 频发室早”。

图3 住院期间症状再发后行12导联心电图监测，提示为全程房扑/房颤。

图4 置入冠状窦电极，提示为房扑，TCL 230ms左右，CS 9-10领先于CS 1-2，为逆钟向房扑。

图5 对四条肺静脉行冷冻消融，完成肺静脉隔离，消融前见四条肺静脉电位均恢复传导。

完成肺静脉隔离后，心动过速周期无明显改变，提示折返环可能与肺静脉电位恢复无关。

图6  Smart Touch消融导管，Carto 3下行激动标测，首先标测三尖瓣环，提示最早激动点在间隔部。拖带三尖瓣环峡部，PPI 50ms，显性拖带。提示绕三峡的折返环为被动患，主动环应位于左房。

图7 Smart Touch通过穿刺鞘进入左房，激动标测提示二峡线上有缓慢传导区，围绕二尖瓣环峡部的TCL为226ms (-118ms至108ms)。拖带缓慢传导区，PPI仅为6ms，提示折返环依赖于二尖瓣环峡部。另，本例拖带左房顶部PPI 50ms 。

图8 Carto上播放电位传导图（propogation）可以清晰见到：折返环沿二尖瓣环峡部逆时针折返。（看视频效果更佳）

图9 沿二峡缓慢传导区标测提示电位较大，行冷盐水灌注消融，反复测试阻滞线上未见明显电位残余，但未见明显TCL延长。

图10 Smart Touch顺利进入冠状窦远段在二峡线上电位较大处，行冷盐水灌注消融，20w，冷盐水30ml/min，仍未见明显TCL延长。

图11 消融线反复寻找漏点并补点，同时延长消融线至左肺静脉交叉。消融过程中见TCL由230ms逐渐延长至258ms左右，且A波变的较为细碎，逐渐转为房颤样碎波。

图12 电复律1次后转为窦律，合并完全性右束支阻滞。

图13 验证二峡阻滞：消融导管置于左心耳，起搏后见CS上9-10领先1-2，提示二峡线阻滞。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。