女性，83  岁，间断头晕40余年，加重伴头痛7天。

现病史：患者于1975年无明显诱因出现头晕，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转，测血压为180/100 mmHg，当时未在意，未系统检查及治疗，休息后头晕逐渐缓解。此后患者头晕症状反复发作，前往医院就诊，测血压最高达210/110mmHg，诊断为“高血压”，给予降压药物治疗（具体不详），上述症状好转，此后规律服用降压药物，血压控制在130/80mg左右，偶有头晕发作，多次就诊于医院调药。2015年4月患者血压控制不佳，波动在130-190/70-80mmHg，头晕、恶心症状反复发作，遂就诊于我科，经治疗好转后出院，现规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mg 口服 1/午酒石酸美托洛尔25mg 口服 2/日 缬沙坦氨氯地平片 1片  1/日”。之后反复因发作性头痛就诊于我院，测血压增高，给予调整降压药物治疗后，患者症状缓解。昨日患者出现头晕不适，并伴头痛，测血压196/90mmHg，自服苯磺酸氨氯地平片5mg后，血压降至172/88 mmHg后入睡，今晨测血压降至137/72 mmHg。2016年3月28日至2016年10月18日期间三次因高血压病在我科入院治疗。昨日患者出现头晕不适，测血压166/90mmHg，自服苯磺酸氨氯地平片5mg后，血压降至152/80 mmHg后入睡，今晨测血压降至137/72 mmHg。为求进一步治疗由门诊以“高血压病”收入我科。患者发病以来，大小便量正常，无多尿及夜尿增多，无血尿，无胸闷、气短，无胸痛，无双下肢水肿，夜间可平卧，无抽搐、肌无力及周期性麻痹发作，体重无明显变化。

既往史：1975年因头痛，于北京海淀医院诊为“腔隙性脑梗塞”（具体不详）。1992年诊为
“2型糖尿病”，目前使用 “精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R早22iu、晚20iu皮下
注射，阿卡波糖100mg口服2次/日”血糖控制尚可。2003年发现血脂增高，目前服用
阿托伐他汀降脂治疗。2010年12月7日因黑便于我科住院期间，结合胃镜及服用阿司
匹林病史诊为“胃溃疡、十二指肠球部息肉、结肠息肉，行结肠息肉电切术”，反流
性食管炎。2011年于我院骨二科诊断为“腰椎管狭窄症”。2013年于我院行冠脉造影
示：左主干可见钙化；前降支近段可见钙化，中段可见50%-60%狭窄；回旋支近段可
见钙化影，中段可见50%狭窄；右冠中段可见60-70%狭窄，中段可见瘤样扩张，诊断
为冠心病 不稳定型心绞痛。2016年7月30日由于于我院导管室行左侧胫后动脉球囊扩
张术。40余年前因阴道出血于北京海淀医院诊为“子宫肌瘤”，2005年于该院行“子
宫肌瘤分次刮宫术”。2006年于北医三院行“白内障”手术治疗，同时发现“糖尿病
视网膜病变，糖尿病周围神经病变”。2016年3月于我院住院期间诊断为骨关节病。否
认肝炎、结核病史。否认外伤史。1961年、1964年两次于平安医院行剖腹产手术。否认
输血史。有头孢、青霉素过敏史。近期未行预防接种。

诊疗思路及过程

体格检查

体温 36.5℃     脉搏82次/分      呼吸20次/分     血压137/72mmHg

实验室检查

化验：MYO115ng/ml，血常规红细胞3.26*1012/L，血红蛋白105g/L；肝功甘油
三酯2.20mmol/L，总胆固醇4.78mmol/L，高密度胆固醇1.87mmol/L，低密度胆
固醇2.33mmol/L，葡萄糖8.68mmol/L；肾功尿素9.89mmol/L，尿酸479umol/L；
D-二聚体0.176ug/ml；尿常规白细胞40/ul；糖化血红蛋白6.6%；肿瘤标记物抗原
19-9 51.24U/ml，血清骨胶素3.70ng/ml；CKMB、TNI、BNP、凝血、肝炎性病、甲
功三项未见明显异常。

心电图

入院心电图：窦性心律，大致正常心电图

诊断

1、高血压病3级（很高危）
2、冠心病  不稳定型心绞痛    心功能Ⅱ级
3、高脂血症
4、2型糖尿病    糖尿病视网膜病变   糖尿病周围神经病变
5、陈旧性脑梗塞
6、右下肢动脉狭窄
7、左下肢动脉球囊扩张术
8、颈外动脉狭窄（双侧）
9、便秘
10、慢性湿疹
11、结肠息肉术后
12、腰椎管狭窄
13、腰椎间盘突出症

治疗方案

1、心内科护理常规 二级护理  低盐低脂糖尿病普食 心电监护
2、行血、尿、便常规、血糖、血脂、肝肾功能电解质包括血钾、血尿酸等实验室检查。

行冠心病二级预防药物治疗，由于患者血压持续偏高，给与降压药物控制血压，LDL-C水平较高，给予强效降脂稳定斑块,调整用药。

降脂、稳定斑块：阿托伐他汀20mg 口服 1/晚，阿利西尤单抗注射液75mg每两周一次
抗血小板：氯吡格雷 75mg 口服 1/日
活血：
 降心率、改善心室重构：酒石酸美托洛尔25mg 口服 2/日
 降压：苯磺酸氨氯地平片5mg 口服 1/日
 降糖：阿卡波糖片100mg    口服   3/日
精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R注射液    皮下注射   12iu/早（餐前半小时）
精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R注射液    皮下注射   20iu/晚（餐前半小时）

患者急性冠脉综合征，动脉粥样硬化累积多支，又伴有肺栓塞的情况，在临床上属极高危患者，需严格控制患者的血脂水平，来减少动脉粥样硬化的的进程，同时在患者的检查也表现，低密度脂蛋白的水平是明显高于正常范围的。
指南指出对于极高危的患者应使LDLC水平小于1.4mmol/L,同时降幅应大于50%。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，该患者是老年女性，身患疾病较多，应严格控制血压血脂，预防再次心梗
2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。