病例作者：黄东 复旦大学附属中山医院

主诉及现病史

主诉：胸症状仍反复发作

现病史：患者6年前出现活动后胸闷气喘，每次持续数分钟休息后可缓解，201905患者因肺负于上海同仁医院住院期间，查心脏标志物正常，冠脉CTA示M未见确切斑块，管腔无狭窄，LAD近殿多发钙化斑块管腔重度信，LCx近段多发钙化及非钙化斑块，管腔重度狭窄，RCA多发钙化斑块，管腔轻中度狭窄，心脏起声未见明显异常。20190710我院冠脉造影结果；取GFRU3S左指引导管送入左冠口,001410N导丝通过病变处送至第一对角支远端，Aim=2015m于病变处m0秒扩张，残余窄6%，植入syg25×2m维莫司药物支架,8m×10秒扩张程放，复查造影示支架扩张满意，无余狭，Tm)线。现患者为进一步冶疗入我科。病程中，患者精神、饮食、隆眠可，二便正常，体重无明显变化。

诊疗思路及过程

诊疗原则：(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

4、急性心肌梗死：患者常有冠心病的危险因素，如高龄、吸烟、高脂血症、高血压、2型糖尿病、冠心病家族史等。表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下頷、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过20mmn，含服硝酸酯类药物效果不佳。心电图表现为可定位导联的Sr段弓背向上抬高，伴对应导联ST段压低，并有动态变化，可出现病理性Q波。可伴有心肌标志物升高及动态变化。

5、心肌桥：由于原本应走行于心外膜结缔组织中的冠状动脉走行于心肌组织中，导致壁冠状动脉在心肌收缩时受压，在舒张期舒张延迟，从而引起相应供血区域的心肌缺血而引起胸痛，常见于前降支。症状多为活动后出现胸痛胸闷，EKG上出现缺血型STT改变，冠造检查可见典型的挤奶现象，可资鉴别。

诊断

1、PCI术后

2、高血脂

治疗方案

阿司匹林                    0.1g/片    每天一次  每次一片

硫酸氢氯吡格雷片     75mg/片   每天一次  每次一片

阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次  皮下注射

普伐他汀片                   40mg/片  每晚1次，每次1片

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）

严格控制LDLC<1.4mmol/L

控制饮食及适量运动

1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。4、双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)治疗至少1年,9-12个月复查冠脉造影。5、服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷〉期间，注意有无皮肤黏膜岀血，定期随访血常规及粪隐血(建议岀院后1周、1月、半年复查)；有牙龈出血或大便发黑等请及时就诊切勿擅自停药。6、服用他汀类药物(阿托伐他汀)期间，注意定期随访血脂、肝功能、肌酧(建议岀院后1月复查肝功能、肌酶；此后定期复查肝功能、肌酶及血脂)；如有明显肌肉酸痛请及时就诊。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大

下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：

ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）

预计常规治疗不能达标的患者

全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当。