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肾功能异常见于各种肾病，如肾炎、肾病综合征、肾囊肿等。
肾功能异常对手术的影响主要有：水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调，如高血钾、高血压和肺水肿等；易合并凝血功能障碍，术中易出血，术后易感染，创口愈合延迟和免疫功能减低等。
手术对肾功能的影响主要有：麻醉和手术创伤加重肾脏损害，增加手术的危险性；另外，妇科腹腔镜术中,气腹压力与作用时间可能对机体的肾功能产生一定的影响,表现为气腹后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）均可在正常范围内一过性升高。
因此，我们更需要对这部分患者采取更为细致全面的围手术期管理，以减少手术相关并发症。
术前评估
急性肾损伤肾功能轻度受损时，BUN可无变化，当肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降至50%以下，BUN才可能出现升高。此时患者多能耐受一般手术。
对于重度肾功能损害患者，术前应及时进行无肝素透析疗法，待血细胞比容达30%以上, 血浆蛋白60 g/L以上, BUN＜17.85 mmol/L, 肌酐＜442.01 μmol/L, 血清钾＜4.5 mmol/L，方可手术。
术中处理
尽量减少创伤和出血，不过分扩大手术范围。维持机体电解质及体液平衡，及时补充血容量，必要时输新鲜血，术前预防性应用抗生素。
以低位硬外麻为主，也可选择局麻和神经阻滞麻醉。慎用经肾排泄的肌松剂。密切监测尿量、电解质及二氧化碳结合力来决定补液。
术中监测标准尿量至少达到40 mL/h以上，还需要行尿比重监测。
术后处理
术后要严密监测各项重要指标, 计出入量。严格控制液体入量和补钾量, 提供足够的糖和维生素。
血容量不足和低血压应快速纠正，按Weil’s补液法扩充血容量。以监测中心静脉压（CVP）为例, Weil’s 补液法的实施方法是:
补液前测CVP，当CVP＞1.2 kPa （12 cmH2O），补液速度为50 ml/10 min；当0.8 kPa（8 cmH2O）≤CVP≤1.2 kPa（12 cmH2O），补液速度为100 ml/10 min；当CVP＜0.8 kPa（8 cmH2O），补液速度为200 ml/10 min。
补液15min后测CVP，CVP增加值＞0.5 kPa（5 cmH2O），即停止快速输液，以一般速度维持静脉通路；CVP增加值＜0.2 kPa（2 cmH2O），继续此方法快速补液；CVP增加值在0.2~0.5 kPa（2~5 cmH2O），按原速输液，观察10 min再测CVP，如CVP增加值＞0.2 kPa（2 cmH2O）持续10 min以上，则暂停快速输液, 待CVP增加值降至0.2 kPa（2 cmH2O）以下，继续上述方法。
在补液过程中应严密观察患者生命体征变化，注意预防心功能不全和急性肺水肿。
根据患者情况选择补液种类:
脱水者以平衡盐溶液为主；
大量失血患者以补充浓缩红细胞和血浆为主；
严重创伤、挤压伤、感染中毒性休克患者应补充平衡盐溶液和胶体液，紧急情况下胶体液可选用代血浆，有条件时尽可能给予适量的人血白蛋白液，提高血浆胶体渗透压，预防组织水肿。
肾功异常患者需要营养支持，恢复氮质平衡。
首先是肠外营养，主要是高渗葡萄糖、脂肪乳、必需氨基酸和多种维生素。
待患者病情趋向稳定,胃肠道功能恢复,可逐渐转换为肠内营养支持。
肾病患者多合并贫血，需纠正贫血。
另外，慢性肾脏病患者组织愈合能力差，应延迟拆线时间。
选用青霉素和第3代头孢菌素类药物。
慢性肾衰竭患者术后第2~3天开始进行无肝素血液透析，以后每周2~3次。
对于术后肾功能恶化，用利尿药无效者，也采用无肝素血液透析治疗。
紧急透析指征包括：
预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）；
高钾血症（血钾＞6.5 mmol/L、血钾高于5.5 mmol/L但心电图有高钾血症表现者、出现严重心律失常等）；
积极利尿治疗无效的严重肺水肿以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。
小结
围术期肾保护的基本要点是：
术前明确高危患者的性质与程度。
术前调整体内液体和心血管功能达到最佳状态。
术中保持恰当的肾灌注和避免应用肾毒性药物。
术后加强管理，维持水、电解质平衡，营养支持，预防感染，合理用药，必要时透析。
上期文章链接：肾病综合征患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案： BD
本期练习：
1.判断题：
对于重度肾功能损害患者，术前应及时进行无肝素透析疗法。
答案将于下期文末公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 黄妙玲
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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