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2024年3月14日是第十九个“世界肾脏日”，本年世界肾脏日的主题是全民肾脏健康：推进公平的医疗服务和优化的药物治疗实践（Kidney Health for All: Advancing equitable access to care and optimal medication practice）。截至2022年12月底，中国大陆地区登记在透血液透析患者达844265人，在透腹膜透析患者达156645人，透析总人数已突破100万[1]。本期我们将目光聚焦于透析人群，探讨如何管理透析患者的常见并发症——高钾血症。
肾脏在调节人体钾代谢中起着重要作用，而透析患者肾功能衰竭，排钾能力严重受损。高钾血症是透析患者常见的电解质紊乱，指血液中钾离子浓度超过正常范围，可能导致严重的健康问题。一般认为，透析患者血钾＞5.0mmol/L即出现了高钾血症[2]。
随着慢性肾脏病（CKD）疾病进展，患者排钾能力不断下降，高钾血症的患病率逐渐升高[2-3]。而对透析患者来说，高钾血症复发及慢性高钾血症风险更高。我国最新一项数据提示，血透患者高钾血症累积发生率高达76%，血透患者高钾血症6个月复发率高达79%，呈慢性状态[4]。因此，血透患者的高钾血症亟待引起重视。
透析患者为何高钾血症高发？其原因有四。
钾摄入/产生过多
透析患者肾功能严重受损，排钾能力下降，在进食高钾食物后，都可能导致高钾血症的发生。以下食物需注意（见下表）：
杏干、无花果、榛子、葡萄干等干果蜜饯；
大豆、蚕豆、芸豆、绿豆、黑豆、赤小豆等豆类及其制品；
银耳、口蘑、木耳等菌类，腌菜、酱菜等腌制食品；
紫菜、虾米等海产品；
扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带等高钾蔬菜；
香蕉、榴莲、椰子、石榴、橘子等高钾水果。
常见食物每100g中含钾量表[5]
透析患者肾功能衰竭，肾脏排钾功能严重受损，从而易引发高钾血症。
透析患者常见的代谢性酸中毒、糖尿病等并发症或合并症，会导致钾离子分布失衡，从而引起高钾血症。
许多药物都可能增加高钾血症风险，其中最常见的就是CKD患者常用的肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂，需要强调的是，此类药物具有明确的心肾保护作用，透析患者不可因为担忧药物副作用而随意停药，以免引起更多不良事件风险。
高钾血症的症状可能因患者差异而有所不同，轻度高钾血症可能无明显症状。但当血钾浓度升高至较高水平时，可能出现以下症状[2]。
高钾血症会抑制心脏收缩，引起各种心律失常，导致心悸不适、心脏停搏感，严重者可出现致命的心室颤动及心脏停搏。
细胞内外液钾离子的浓度比值决定了细胞的兴奋性，高钾血症早期患者常出现四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛和肢体苍白湿冷等。当血钾浓度异常升高，达7 mmol/L时可出现四肢麻木软瘫，严重者由于影响呼吸肌可发生窒息。
烦躁不安，神志不清等。
包括恶心、呕吐和腹痛等。
需要重点指出的是，大部分高钾血症患者可能并无明显症状，而此时升高的血钾水平已经严重影响患者的预后[6]。且透析前后血钾波动大，会导致心肌复极化不稳定性增加，与恶性心律失常的发生存在明显的相关性[7]。因此对于透析患者这一高钾血症高危人群，应该增加血钾检测频率，以便及时发现血钾异常波动。
《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》[2]指出，血液透析和腹膜透析患者常规每1~3个月复查血钾，尤其是开始透析时间不长的患者。如有低钾或高钾风险，或已发生过一次低钾血症或高钾血症，建议增加监测频率（至少每月1次），直到诱发因素评估明确并已纠正。常规血清钾浓度检测应在长透析间期后的透析前进行。
此外，对于透析患者还需要强调非透析日血钾达标的概念。对终末期肾脏病患者来说，透析是维持体内钾平衡的主要治疗方法。但透析前后的血钾波动、血液透析长间期（2天及以上）造成的透析前血钾升高，仍严重影响患者结局。因此，应提高血钾监测频率，必要时在非透析日使用口服降钾药物控制血钾水平长期平稳[2]。
那么， 面对高钾血症风险，我们又有哪些血钾管理措施？为您归纳以下要点：
饮食在预防和管理高钾血症中起着重要作用，相关措施包括限制高钾食物摄入、禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐、限制含钾量高的加工食品、合理烹饪方式如高钾蔬菜浸泡焯水等。
例如非甾体类抗炎药和部分中药制剂，可能升高高钾血症风险，透析患者应使用前应咨询医生。需要指出的是，RAAS抑制剂虽有一定高钾血症风险，但基于药物的心肾保护作用，在积极控制血钾的情况下应尽量避免停用此类药物。
由于低钾饮食依从性差，且影响患者生活质量，药物干预一定程度上可以放宽饮食。在非透析日，新型口服钾离子结合剂被认为是控制血钾达标的有效举措。研究显示，此类药物用于CKD高钾血症患者的长期治疗，可在长达1年的治疗时间内使患者的血钾维持在正常范围[2]。除了此种新型药物外，具有降钾作用的药物还包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂等。排钾利尿剂应用过程中需要严密监测患者体重、血压和血肌酐[2]。阳离子交换树脂在短期临床试验中应用已经证明有效[2]，其长期应用大规模研究有待进一步开展。
透析患者高钾血症不容忽视，患者应与医生密切合作，定期检查血钾水平，并遵循医生的指导进行治疗和管理，以透析日透析+非透析日合理应用药物+长期饮食管理等多种措施。及时有效地控制高钾血症，这对于保护心脏和其他器官的功能非常重要，希望通过共同努力，维持透析患者的整体健康。
参考文献：
1. 陈香美. 中国医师协会肾脏内科医师分会2023年学术年会.
2. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志, 2020, 36(10): 781-792.
3. Xu H, Ashfaq A, Karaboyas A, et al. Prevalence of hy‐ perkalemia in DOOPS: a real-world, international co‐ hort of hemodialysis patients. Nephrol Dial Trans‐ plant, 2017, 32(suppl_3): iii563.
4. Zhaohui Ni, et al. Hyperkalemia Prevalence and Recurrence in Chinese Patients on Hemodialysis: A Prospective Multicenter Cohort Study (PRECEDE-K). ASN Kidney Week 2023. PUB097
5. 中华人民共和国国家卫生健康委员会 2017,08
6. 黄耀禹, 毛慧娟, 邢昌赢. 维持性血液透析患者的高钾血症管理进展. 中国血液净化, 2021, 20(12): 793-796.
7.Ni Z, et al. . BMC Nephrol. 2023;24(1):233
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