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急性心肌梗死治疗一例

2020-09-22作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：张永伟泰达国际心血管病医院

主诉及现病史

患者信息：男性，63岁

入院时间：2020-7-20

主诉：间断胸闷3天，再发10余分钟

现病史：患者男性，63岁，主因“间断胸闷3天，再发10余分钟”入院。患者3天前无明显诱因出现胸闷不适，无胸痛，无头晕头痛，无黑蒙，休息片刻后症状缓解，上述症状间断出现，今日10分钟前再次出现就诊我院急诊，今日入导管室行冠状动脉造影+支架植入术，前降支置入2枚支架，术后转入CCU病房。

既往史：患者既往糖尿病病史、胃息肉术后个人史。否认慢性支气管炎、支气管哮喘病史；吸烟40年，平均20支/日，已戒烟0年；不饮酒。否认脑出血、消化道出血、痔疮、青光眼等病史。否认药物过敏。

诊疗思路及过程

化验及辅助检查：

心电图：74次/分，窦性心律,III、avF导联ST段抬高0.1mV，V3-V6导联ST段压低0.1-0.3mV。

心肺五项：肌红蛋白>500纳克/毫升、肌酸激酶-MB同工酶46.3纳克/毫

升、肌钙蛋白I <0.05纳克/毫升，

B型钠尿肽31.7皮克/毫升。

心脏超声：室间隔中下段运动减低，建议进一步检查除外冠心病，左室射血分数62%。

生化检查：总胆固醇：7.6mmol/L，甘油三酯2.54mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.78mmol/l

诊断

冠心病

急性下壁心肌梗死，

killip II级；

2型糖尿病；

胃息肉术后个人史，乳酸酸中毒，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒；

高脂血症

治疗方案

1. 完善相关检查:查血、尿、便常规，肝功、肾功、血脂、血糖、超声心动图、心脏远达片、动态心电图等。定期监测心率、血压、血糖情况。

2.予以扩冠、抗血小板、降压、调脂、稳定斑块及降低心肌耗量等药物治疗。

3.冠脉造影示严重冠脉三支病变，PCI治疗。

4.PCSK9抑制剂用药理由：中年男性，有吸烟、糖尿病、高脂血症病史，口服他汀血脂不达标，并且三支病变属于极高危ASCVD患者。

随访及患者预后

出院2周查血脂随访，一个月、三个月、半年定期随访，防止再发心血管事件。

临床思辨

临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。本例患者中年男性，有吸烟、糖尿病、高脂血症病史，CAG示严重冠脉三支病变，口服他汀血脂不达标，属于极高危ASCVD患者，ODYSSEY OUTCOMES研究分析了近期发过ACS（1~12个月）的患者，在接受他汀类药物治疗的基础上联用阿利西尤单抗可有效降低患者LDL⁃C 水平达61%，并降低主要终点事件MACE风险15%，全因死亡15%。同时证明PCSK9抑制剂安全性较好，且是目前唯一被证实与全因死亡下降相关的PCSK9抑制剂，使患者远期心血管临床获益。

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