荷瘤宿主淋巴细胞体外活化后用于免疫重建免疫学指标变化

本文作者：李奇灵 西安交通大学第一附属医院

［摘要］

目的：荷瘤宿主淋巴细胞体外活化后用于免疫重建辅以瘤苗免疫体外检测免疫学指标变化情况。

方法：以环磷酰胺处理雌性近交系荷瘤Ｆｉｓｃｈｅｒ344大鼠建立化疗后淋巴细胞减少（ＬＰ）模型；用同系荷瘤大鼠淋巴细胞体外活化扩增后对ＬＰ大鼠进行免疫重建，免疫重建24ｈ内用ＧＭＣＳＦ修饰的大鼠卵巢癌细胞株ＮｕＴｕ-19免疫8～10ｄ后采集肿瘤疫苗部位引流淋巴结（ＴＶＤＬＮ）以流式细胞仪（ＦＡＣＳ）分析细胞表型检测ＭＨＣ-ＩＩ和ＣＤ86验证树突状细胞（ＤＣ）的增殖能力分析ＦＩＴＣ-ＣＤ4和ＰＥ-ＣＤ8的比例以此反映Ｔ细胞的激活情况未成熟ＤＣ（ｉＤＣ）对葡聚糖（ＦＩＴＣ-Ｄｅｘｔｒａｎ）的吞噬能力反映ＤＣ对抗原的处理和提呈功能。

结果：荷瘤宿主淋巴细胞体外活化组ＴＶＤＬＮ中ＤＣ和活化Ｔ细胞的频数显著增高ｉＤＣ的能力显著增强。

结论：荷瘤宿主淋巴细胞体外活化后于淋巴细胞减少期进行免疫重建辅以瘤苗治疗可选择性扩增、活化抗原特异Ｔ细胞和ＤＣ增强抗肿瘤免疫反应。

［关键词］淋巴细胞减少；免疫重建；树突状细胞；卵巢肿瘤

众所周知化疗作为肿瘤治疗的重要方法之一会引起患者不同程度的淋巴细胞减少。以往的观点是这一期间免疫功能处于低下状态不宜进行治疗应等待淋巴细胞数恢复到正常后再进行。然而近年来的研究表明在淋巴细胞减少期Ｔ细胞分裂增殖（ｌｙｍｐｈｏｐｅｎｉａ-ｄｒｉｖｅｎＴｃｅｌｌｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎＬＤＰ）呈现记忆样Ｔ细胞的表型和功能特点［1］。因此淋巴细胞减少期并非免疫治疗的禁区而是一个可能打破肿瘤免疫耐受的契机在此期间进行免疫重建和瘤苗治疗为肿瘤的免疫学治疗提供了一个新的思路。在临床上已经应用的免疫重建方案为自身外周血单个核细胞回输但效果并不理想。可能由于荷瘤宿主分泌的ＴＧＦ-β、ＩＬ-10、血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）等细胞因子及Ｆａｓ／ＦａｓＬ系统的异常可从多个环节抑制宿主免疫状态。在本研究中我们构建化疗引起淋巴细胞减少的荷瘤大鼠模型将同系荷瘤大鼠淋巴细胞体外活化后对其进行免疫重建采集肿瘤疫苗部位引流淋巴结（ｔｕｍｏｒｖａｃｃｉｎｅｄｒａｉｎｉｎｇｌｙｍｐｈｎｏｄｅＴＶＤＬＮ）分离Ｔ细胞和ＤＣ细胞分别检测Ｔ细胞和ＤＣ细胞功能以期打破免疫抑制状态。

1　材料和方法

1.1 材料

细胞株ＮｕＴｕ-19为近交系Ｆｉｓｃｈｅｒ344大鼠卵巢上皮低分化腺癌由原华西医科大学王和教授惠赠本室保存。近交系Ｆｉｓｃｈｅｒ344雌性清洁级大鼠56只8～10周龄体质量120～150ｇ购自上海斯莱克实验动物有限责任公司。肿瘤疫苗ＮｕＴｕ-19／ＧＭ-ＣＳＦ为细胞株ＮｕＴｕ-19经逆转录病毒载体ＭＦＧ-ｍＧＭ-ＣＳＦ转导后用有限稀释法筛选出的高表达克隆［2］。肿瘤细胞用ＲＰＭＩ1640完全培养液于37℃、50ｍＬ／ＬＣＯ2饱和湿度下培养胰酶消化分瓶传代。

1．2　方法

（1）建造动物模型：化疗诱发淋巴细胞减少并联合外源性免疫重建及肿瘤疫苗免疫；（2）检测指标：ＦＡＣＳ检测ＭＨＣ-ＩＩ、ＣＤ86、ＣＤ4和ＣＤ8ｉＤＣ对葡聚糖（ＦＩＴＣ-Ｄｅｘｔｒａｎ）吞噬能力。

1．2．1　荷瘤动物

Ｆ344大鼠32只ＮｕＴｕ-19细胞腹腔注射建立荷瘤动物模型［3］分为4组每组8只。未致敏组：化疗-免疫重建（未致敏淋巴细胞）-瘤苗治疗组；荷瘤组：化疗-免疫重建（荷瘤淋巴细胞）-瘤苗治疗组；活化组：化疗-免疫重建（体外活化荷瘤淋巴细胞）-瘤苗治疗组；对照组：化疗-盐水-瘤苗治疗组。另24只Ｆ344大鼠作为免疫重建中同系大鼠脾细胞来源。

1．2．2　ＬＰ模型-免疫重建

Ｃｙ20ｍｇ／ｋｇ腹腔给药（1次／ｄ2次）。在最后一剂Ｃｙ注射后48ｈ未致敏组：经尾静脉注入0．5ｍＬ（2×108）同系大鼠未致敏脾细胞。荷瘤组：经尾静脉注入0．5ｍＬ（2×108）同系荷瘤大鼠致敏脾细胞。体外活化组：经尾静脉注入0．5ｍＬ（2×108）经体外ａｎｔｉ-ＣＤ3刺激及ｒＩＬ-2扩增后的荷瘤大鼠脾细胞活化经过ＴＶＤＬＮｓ细胞悬液调整细胞密度为1×109／Ｌ培养于24孔板中每孔分别加入ａｎｔｉ-ＣＤ3（5ｇ／ｍＬ）进行活化50ｍＬ／ＬＣＯ237℃饱和湿度条件下培养2ｄ；收集活化后的细胞置于培养瓶中调整细胞密度至1×108／Ｌ加入ｒＩＬ-2（60ＩＵ／ｍＬ）培养3ｄ。对照组：以0．5ｍＬ生理盐水进行尾静脉注射。

1．2．3　瘤苗免疫

在免疫重建的24ｈ内对上述各组进行瘤苗免疫。采用ＮｕＴｕ-19／ＧＭ-ＣＳＦ疫苗免疫免疫部位为两侧腋窝和两腹股沟3×106个细胞／点。

1．2．4　ＦＡＣＳ分析

ＴＶＤＬＮ的细胞表型　免疫8～9ｄ后处死大鼠采集ＴＶＤＬＮｓ（双侧腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结）制备成单细胞悬液加入ＦＩＴＣ-ＣＤ86、ＰＥ-ＭＨＣ-ＩＩ、ＦＩＴＣ-ＣＤ4和ＰＥ-ＣＤ8等抗体（ＢＤＰｈａｒｍｉｎｇｅｎ）按染色需要组合成抗体复合液（双重标记）。每种抗体0．5～1μｇ／106细胞4℃30ｍｉｎ。经ＦＡＣＳ缓冲液反复洗涤后上机阅读（ＦＡＣＳＣａｌｉｂｕｒＢＤ）。全部实验均重复2～3次。

1．2．5　大鼠ＤＣ的体外分离、纯化及培养

将采集的ＴＶＤＬＮ制备成单细胞悬液以不含血清的ＲＰＭＩ1640培养液调整细胞密度为2×1010／Ｌ加入6孔板每孔2ｍＬ37℃、50ｍＬ／ＬＣＯ2孵箱中孵育2ｈ吸弃悬浮细胞。用预热的ＲＰＭＩ1640轻洗培养板每孔加入2ｍＬ含100ｍＬ／Ｌ胎牛血清ＣＤ3的ＲＰＭＩ1640培养液中培养第3天50％换液补充细胞因子ＩＬ-2第5天收集悬浮细胞。ＦＡＣＳ检测细胞表型ＤＣ所占比例达95％以上。

1．2．6　ＤＣ抗原摄取功能检测

收集诱导培养5ｄ的ｉＤＣ与ｄｅｘｔｒａｎ-ＦＩＴＣ（1ｇ／Ｌ）混合37℃孵育4ｈ预冷的ＰＢＳ（ｐＨ7．2）洗涤3次用0．5ｍＬＰＢＳ悬浮后立即用ＦＡＣＳ进行检测。ＤＣ与ｄｅｘｔｒａｎ-ＦＩＴＣ在4℃孵育4ｈ用作阴性对照。

1．2．7　统计学分析

所有数据用ｘ±ｓ表示统计用ＳＰＳＳ11．5软件采用ｔ检验。以Ｐ＜0．05为有统计学意义。

2　结果

2．1　各实验组中的Ｔ细胞表型比较

以ＣＤ4／ＣＤ8表型作为Ｔ细胞的标志（图1）ＣＤ8＋Ｔ细胞的比例：未致敏组为（41．0±2．2）％与活化组（38．3±4．0）％比较无统计学差异；荷瘤组为（27．4±4．5）％与活化组比较有统计学差异（Ｐ＜0．001）与对照组（25．2±5．5）％比较无统计学差异。ＣＤ4＋Ｔ细胞的比例：未致敏组为（63．2±3．9）％与活化组（55．8±6．6％）比较有统计学差异（Ｐ＜0．01）；荷瘤组为（42．2±8．1）％与活化组比较有统计学差异（Ｐ＜0．005）与对照组（38．4±4．4）％比较无统计学意义。

2．2　各实验组中的ＤＣ表型比较

以ＭＨＣ-ＩＩ／ＣＤ86表型作为ＤＣ细胞的标志（图2）ＣＤ86阳性ＤＣ细胞的比例：未致敏组为（49．6±6．6）％与活化组（45．8±4．3）％比较无统计学差异；荷瘤组为（40．2±3．6）％与活化组比较有统计学差异（Ｐ＜0．05）与对照组（38．3±4．2）％比较无统计学差异。ＭＨＣ-ＩＩ阳性ＤＣ细胞的比例：未致敏组为（73．7±7．0）％与活化组（74．3±5．1）％比较无统计学差异；荷瘤组为（62．2±5．8）％与活化组比较有统计学差异（Ｐ＜0．01）与对照组（59．9±2．4）％比较无统计学差异。

2．3　各试验组ＤＣ吞噬功能

ｉＤＣ对葡聚糖（ＦＩＴＣ-Ｄｅｘｔｒａｎ）的吞噬能力反映ＤＣ对抗原的处理和提呈功能。ＦＡＣＳ检测ＤＣ吞噬Ｄｅｘｔｒａｎ的结果显示（图3）。未致敏组为（95．6±6．4）％与活化组（91．9±5．2）％比较无统计学差异荷瘤组（79．3±9．8）％与活化组比较有统计学性差异（Ｐ＜0．01）与对照组（80．9±5．6）％比较无统计学差异。

3　讨论

以往认为化疗引起淋巴细胞减少时机体免疫功能相对低下很难诱导机体产生免疫正应答效应。但最近发现各种非遗传因素导致的淋巴细胞减少状态具有驱动淋巴细胞自稳性增生的潜能主要表现在外源输注的初始Ｔ细胞能在淋巴细胞减少的受者体内快速、活跃地分裂增殖称为ＬＤＰ［4］；在此期间增生的淋巴细胞表面分子表达发生改变获得了活化或记忆样表型对抗原的免疫应答增强可能有利于免疫正应答的进行［5］。

对于化疗后机体能诱生有利于免疫应答的微环境的机制未完全明了。可能为：由于淋巴细胞的减少使机体外周免疫器官具有更大的细胞增殖空间残存的淋巴细胞可以在“广阔”的空间内活跃地分裂增殖；另一种解释是：淋巴细胞减少使得某些促细胞分裂增殖的细胞因子如ＩＬ-7、ＩＬ-15资源丰富了Ｔ细胞获取了这些资源后便有效地分裂增殖了［6］。Ｍａ等［7－8］以Ｃ57ＢＬ／6小鼠为研究对象发现化疗后免疫重建的黑色素瘤小鼠模型在接受全肿瘤细胞免疫后可诱发有效的抗肿瘤免疫反应强度显著强于接受同样瘤苗的正常宿主。

本课题用雌性近交系Ｆｉｓｃｈｅｒ344大鼠建立化疗后淋巴细胞减少模型进行免疫重建和瘤苗治疗探讨机体免疫功能改变情况。用同系荷瘤大鼠淋巴细胞进行回输后与对照组比较ＤＣ和Ｔ细胞表型及ｉＤＣ吞噬能力改变不明显表明荷瘤大鼠淋巴细胞受到了抑制用其进行免疫重建未能如期达到激活免疫系统的作用。许多研究表明荷瘤宿主从多个环节抑制宿主免疫状态：在荷瘤状态下ＴＧＦ-β及ＣＤ8＋ＣＤ28－调节Ｔ淋巴细胞抑制Ｔ细胞增殖及其细胞毒性Ｔ细胞（ＣＴＬ）作用肿瘤衍生的ＴＧＦ-β在ＣＤ4＋ＣＤ25－Ｔ细胞向ＣＤ4＋ＣＤ25＋调节Ｔ淋巴细胞（Ｔ-ｒｅｇ细胞）转化中起一定作用Ｔ-ｒｅｇ细胞联合ＣＤ8＋ＣＤ28－Ｔ细胞可引起肿瘤浸润辅助型Ｔ细胞（Ｔｈ）免疫活性受抑制［9－11］；Ｂ7-Ｈ1刺激静息Ｔ细胞产生ＩＬ-10导致后续的活化Ｔ细胞凋亡致免疫抑制［12］；另外发现肿瘤细胞表面表达ＰＤ-Ｌｓ损伤机体抗肿瘤免疫导致了肿瘤细胞的免疫逃避肿瘤细胞上的ＰＩＤＬ1直接抑制抗肿瘤作用的ＣＤ8＋Ｔ细胞；且ＤＣ细胞和抗肿瘤的Ｔ细胞反应有密切关系但是在荷瘤状态下ＶＥＧＦ高表达使得ＤＣ细胞数量及功能减低且使得Ｔｈ1／Ｔｈ2平衡发生改变引起免疫抑制［13］。

目前多用抗ＣＤ3抗体体外激活Ｔ细胞将Ｔ淋巴细胞回输以治疗免疫力下降引起的感染与肿瘤。有研究证实对离体培养肿瘤致敏的Ｔ细胞给予适当的活化刺激可以有效地恢复Ｔ细胞的抗肿瘤效应而且能够增强肿瘤组织局部的Ｔ细胞增殖能力。在本研究中将离体荷瘤淋巴细胞用ａｎｔｉ-ＣＤ3刺激及ｒＩＬ-2扩增后回输给荷瘤大鼠辅以瘤苗治疗发现ＤＣ和活化Ｔ细胞的频数显著增高ｉＤＣ的能力显著增强表明将淋巴细胞体外活化后用于免疫重建能解除或部分解除其抑制状态同时辅以瘤苗能够有效地改善机体免疫功能达到治疗肿瘤的目的。

上皮性卵巢癌一线化疗

本文作者：沈源明 浙江大学医学院附属妇产科医院

卵巢癌是妇科肿瘤中死亡率居首位的恶性肿瘤，上皮性卵巢癌是最常见的病理类型。化疗是绝大多数上皮性卵巢癌初次治疗中不可或缺的组成部分，具有消灭残存病灶、预防复发、提高手术切净率和作为不能手术者的主要治疗手段等多种作用。上皮性卵巢癌的一线化疗是指在初次手术后或在间隔手术前后实施的化疗，首选方案是铂类为基础的联合化疗。

1 上皮性卵巢癌一线化疗的演化

自上世纪50年代初人类认识上皮性卵巢癌是一种化疗高敏感肿瘤，至今已有近六十年的历史，期间化疗方案和给药方式均发生了巨大的变化。一线化疗方案经历了烷化剂、非铂类联合、以铂类为主的联合化疗、紫杉类药物联合铂类以及脂质体多柔比星联合铂类的变迁。给药方式在经典的静脉3周疗基础上经历了一些改良，如剂量密集型周疗、腹腔化疗、新辅助化疗(NACT)、维持治疗。所有方案和给药方式的演化取决于对卵巢癌认识的不断深入、新药物的发现及其相应的随机临床对照试验(RCT)的结果。

2 上皮性卵巢癌一线化疗方案

20世纪50年代初氮芥、马法兰等烷化剂首先被证实对上皮性卵巢癌有效，随后发现联合化疗优于单药化疗，由此推荐非铂类的联合化疗作为上皮性卵巢癌一线化疗。70年代，随着顺铂的问世，环磷酰胺+顺铂方案成为上皮性卵巢癌的一线方案。80年代，随着紫杉碱类药物的发现，紫杉醇进入上皮性卵巢癌的一线化疗，GOG111及OV10研究均证实接受紫杉醇+顺铂方案的晚期上皮性卵巢癌患者较环磷酰胺+顺铂方案可明显延长总生存期(OS:分别为38月vs24月和35.6月vs25.8月)［1］。随后多个RCT研究对比卡铂与顺铂联合紫杉醇的差异，证实卡铂与顺铂之间疗效无区别，但卡铂的耐受性更好，由此卡铂替代顺铂成为当时晚期上皮性卵巢癌一线化疗的“标准”方案［2］。90年代末，试图在标准紫杉醇+卡铂(TC)方案中加入第3个药物(如托泊替康、表柔比星或吉西他滨)，以提高晚期上皮性卵巢癌OS的研究均达到理想的结果［3］。21世纪初，随着紫杉醇衍生物多西紫杉醇以及聚乙二醇脂质体多柔比星(PLD)问世，对多西紫杉醇或PLD是否能替代标准方案中的紫杉醇开始了多项RCT研究。2004年，苏格兰妇科肿瘤试验协作组(SCOTROC)率先开展RCT对比多西紫杉醇+卡铂和紫杉醇+卡铂在ⅠC～Ⅳ期上皮性卵巢癌或原发腹膜癌中的疗效，结果显示两组间无进展生存期(PFS)、2年存活率、客观肿瘤和CA125反应率均相似，但多西紫杉醇组总的和2级以上神经毒性低于紫杉醇组;由此，2005年美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐多西紫杉醇和卡铂联合可作为新诊断上皮性卵巢癌的一线化疗选择［1］。2011年PLD+卡铂与TC方案在ⅠC～Ⅳ期上皮性卵巢癌或原发腹膜癌中疗效的RCT头对头研究(MITO-2)公布的结果显示，PLD联合卡铂的缓解率与TC方案相似，但毒性不同(神经毒性较小，脱发情况减少，血液学不良反应增多)［1］。由此，2017年NCCN新增PLD和卡铂联合可作为初治上皮性卵巢癌的化疗方案之一。

总之，至今多数妇科肿瘤中心和权威机构制定的上皮性卵巢癌处理指南仍推荐紫杉醇和卡铂联合方案为上皮性卵巢癌的一线化疗中的首选方案，剂量:紫杉醇175mg/m2(3小时)或135mg/m2(24小时)，卡铂曲线下面积(AUC)=5～6，疗程间隔21天。多西紫杉醇联合卡铂(多西紫杉醇60～75mg/m2，卡铂AUC=5～6，疗程间隔21天)和PLD联合卡铂(PLD75mg/m2，卡铂AUC=5，疗程间隔28天)可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。剂量密集型紫杉醇周疗联合卡铂(紫杉醇80mg/m2，第1、8、15天，卡铂AUC=5～6，第1天，疗程间隔21天)3周给药可改善晚期上皮性卵巢癌患者的OS和PFS，缺点是贫血和生活质量略有下降。对于高龄、体力状况评分差的患者，小剂量紫杉醇和卡铂周疗(紫杉醇60mg/m2，卡铂AUC=2，每周给药)也是一种选择。

3 上皮性卵巢癌一线化疗的指征和疗程数

目前对晚期上皮性卵巢癌在初次手术后予以辅助化疗已获得共识，而对早期上皮性卵巢癌初次手术后的化疗仍有争议。比较肯定的是对于手术分期为ⅠA或ⅠB、高分化(G1)子宫内膜样癌和其他组织学的患者，建议进行观察，因为这类患者完整的分期手术治疗后治愈率达90%;对于大部分的ⅠC期或低分化患者手术后需化疗;但对ⅠA和ⅠB期中分化上皮性卵巢癌或部分ⅠC期上皮性卵巢癌(高分化的子宫内膜样癌、黏液性癌及低级别浆液性癌)术后化疗尚未达到共识，可以随访或化疗。

对于化疗的疗程数因分期而异，对于Ⅱ～Ⅳ期的上皮性卵巢癌无循证医学证据证明6个疗程以上的化疗有生存获益，故仍推荐6个疗程化疗，Ⅰ期上皮性卵巢癌推荐3～6个疗程，其中Ⅰ期的高级别浆液性癌患者推荐6个疗程。

4 上皮性卵巢癌一线化疗的问题与探索

虽然TC方案作为上皮性卵巢癌的标准方案反应率达90%，完全缓解率达75%，但仍有70%～80%的晚期患者在两年内复发，耐药和复发性卵巢癌几乎不可治愈。对更佳的一线化疗方案的探索仍在进行，包括剂量强度、给药途径、维持治疗等。

4.1 剂量密集型化疗

目前对于剂量密集型化疗在上皮性卵巢癌一线化疗中的作用还存在争论。JGOG3016

研究是在日本上皮性卵巢癌患者中开展的一项Ⅲ期RCT研究，结果显示紫杉醇80mg/m2每周1次密集给药与每3周1次的紫杉醇175mg/m2标准治疗方案相比，中位PFS和OS明显延长［4］。ICON8是另一项针对紫杉醇剂量密集型化疗的Ⅲ期RCT研究，将1566例接受直接手术或NACT后手术的晚期上皮性卵巢癌患者进行随机分组，对照组接受6个周期的每3周1次标准给药方案(卡铂AUC=5～6+紫杉醇175mg/m2)，实验组分别接受包含紫杉醇每周1次密集给药的不同方案(卡铂AUC=5～6+紫杉醇80mg/m2每周1次或卡铂AUC=2+紫杉醇80mg/m2每周1次)，结果标准给药方案组的PFS为24.4个月，而实验组的PFS分别为24.9和25.3个月，无获益;相反在毒副反应方面，剂量密集型周疗组与标准3周疗组相比，3～4级毒性略有增多(分别为63%vs53%vs42%)［5］。

4.2 腹腔化疗

由美国妇科肿瘤学组(AGOG)进行的3项RCT(GOG104、GOG114、GOG172)显示，晚期上皮性卵巢癌行理想减灭的患者静脉紫杉醇+腹腔顺铂/紫杉醇腹腔化疗与静脉TC方案相比，PFS和OS有显著延长［6］。随后对GOG172的二次分析，研究者发现腹腔化疗给晚期上皮性卵巢癌患者带来的生存益处可持续至少10年;每增加1次腹腔化疗，上皮性卵巢癌患者的死亡风险可减少12%，对于接受满意细胞减灭术的患者，这一益处尤其显著［6］。基于上述研究结果，NCCN、FIGO、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南均推荐腹腔化疗可用于理想减灭(残留病灶直径≤1cm)的Ⅲ期卵巢癌的一线化疗，对于Ⅱ期卵巢癌腹腔化疗作为2A级证据推荐，而Ⅰ、Ⅳ期的卵巢癌则不推荐。但腹腔化疗给药方式复杂且毒性反应增加，无论是美国还是欧洲临床应用未能普及，GOG172中仅42%的患者能完成所有6个疗程的化疗。许多学者认为，应当在临床试验中将腹腔化疗方案与标准的TC静脉化疗方案在药物组成、剂量强度等相匹配，才能证明腹腔途径可作为一种治疗选择。于是GOG252研究将腹腔化疗的方案进行了调整，显示方案:紫杉醇135mg/m2(第1天，3小时，静脉给药)、顺铂75mg/m2(第2天，腹腔给药)、紫杉醇60mg/m2(第8天，腹腔给药)，疗程间隔21天，明显减少腹腔化疗的毒副反应，但是卡铂或顺铂腹腔化疗对比静脉化疗并未显示出PFS和OS的获益，对比以往腹腔化疗的研究GOG252各亚组中加入的贝伐珠单抗可能增加了患者的临床获益［6］。由此，腹腔化疗仍未能替代TC静脉化疗在初治上皮性卵巢癌一线化疗中的地位。

腹腔热灌注化疗(HIPEC)本质是在精准恒温、循环灌注、充盈腹腔的基础上给予腹腔化疗，1999年首次报道其联合手术治疗上皮性卵巢癌。2018年1月《新英格兰医学杂志》报道了首个HIPEC治疗晚期上皮性卵巢癌的多中心RCT研究，其结果显示对于接受NACT和满意间歇性细胞减灭术的患者，术后加1次HIPEC者与手术后常规静脉化疗相比，患者的中位PFS和OS分别延长了3.5个月和11.8个月，且并未增加毒副反应且90%以上的患者完成了整个治疗过程［7］。可见，HIPEC在晚期上皮性卵巢癌一线治疗中有很好的应用前景，但还需要进一步探索最佳方案、最佳使用时机和合适的患者。

4.3 NACT

卵巢癌的NACT是指初次细胞减灭术或间隔细胞减灭术前先给予的化疗。对上皮性卵巢癌进行NACT一直存有争议。回顾性研究显示，晚期上皮性卵巢癌NACT后行间隔肿瘤细胞减灭达到R0的患者与直接肿瘤细胞减灭术达到R1的患者疗效相似;接受NACT的患者的围手术期和术后并发症以及病死率更低，住院时间更短［8］。对于晚期上皮性卵巢癌是否先行NACT必须由妇科肿瘤医师或多学科会诊进行评估。大多数学者认为NACT指征包括:①Ⅳ期上皮性卵巢癌;②经体检和影像学检查评估，或手术探查(包括腹腔镜探查)评估，难以达到满意减瘤;③围手术期高危患者，如高龄、有内科合并症或无法耐受PDS者。NACT的方案同静脉化疗，疗程数一般认为不应超过4个。

4.4 维持治疗

维持治疗是指在手术和化疗使患者达到完全或部分缓解后，继续实施的以延长患者无铂治疗间期、进而延缓或阻止复发的治疗。长期以来上皮性卵巢癌的主要治疗方式一直是手术和化疗，近十年来，尽管临床医生的手术技能不断提高，化疗药物也有了很大进步，但一线化疗后，上皮性卵巢癌患者的中位PFS为18.2个月。

抗血管生成药是首个被认为可用于晚期上皮性卵巢癌一线化疗和维持治疗的靶向药物。研究表明，在上皮性卵巢癌一线化疗的同时加入抗血管生成的靶向药物贝伐珠单抗(bevacizumab)，并且在完成化疗后继续用贝伐珠单抗维持治疗，可以使晚期患者的PFS提高2～4个月，尤其是在不满意减瘤或者合并腹水的晚期上皮性卵巢癌［9］。其主要毒副反应是出血、高血压和肠穿孔。

近年来随着聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂问世、应用，高效低毒的维持治疗成为上皮性卵巢癌治疗的热点。PARP抑制剂用于铂敏感复发卵巢癌再次化疗后的维持治疗，可显著延长PFS。最近的临床试验还显示，奥拉帕利用于BRCA突变晚期卵巢癌的一线维持和尼拉帕利用于高复发风险晚期卵巢癌的一线维持治疗，均获得了PFS的延长，维拉帕利还可以与卡铂、紫杉醇联合用于一线化疗，PARP抑制剂正在从用于铂敏感复发卵巢癌的维持治疗拓展至晚期卵巢癌的一线维持治疗，甚至一线联合化疗［10］。PRAP抑制剂的应用开启了上皮性卵巢癌治疗的新模式，并改变了持续了几十年的上皮性卵巢癌预后现状。但是，PARP抑制剂用于上皮性卵巢癌是否有OS获益还在期待之中，是否必要对所有晚期上皮性卵巢癌给予PRAP抑制剂一线维持治疗、甚至联合一线化疗还需要更多证据。