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伴左心室功能不全的左主干病变患者的血运重建:PCI或CABG？ | 健心知著

2021-01-08作者：论坛报沐雨资讯

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伴左心室功能不全的左主干病变患者的血运重建:PCI或CABG？

北京大学人民医院刘健、郭萌、孙浩宁

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健心荐语

对于不同程度左室功能不全的左主干病变患者，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）之间的最佳选择仍存在相当大的争议。本研究是一项真实世界研究，直接比较了这些患者选择CABG或PCI的长期预后。证实了低LVEF是主要临床终点和全因死亡率的独立预测因素，同时提示，对于中度或重度左心功能不全的左主干病变患者，如果手术风险可接受，应将CABG视为血运重建策略的首选。

文章及背景介绍

冠状动脉疾病是左心室功能障碍的主要原因。冠状动脉左主干病变发病率和死亡率均较高，因为左主干病变往往会导致大面积心肌损伤。然而，对于左主干病变尤其是合并左心功能不全的患者，如何选择血运重建的最佳策略仍是临床上悬而未决的问题。本研究比较了左心功能不全严重程度不同的左主干病变患者接受PCI或CABG后的长期预后，为这一问题提供了新的循证依据。本文于2020年9月发表在JACC杂志。

试验方法介绍

本研究纳入了2003年1月到2016年12月IRIS-MAIN（介入研究学会-左主干血运重建分会）登记的来自多个国家的3488例接受PCI（2133例）或CABG（1355例）治疗的左主干病变患者，根据左心室射血分数（LVEF）将这些患者根据左心室功能分为正常功能（LVEF≥55%）、轻度功能不全（45%≤LVEF＜55%）、中度功能不全（35%≤LVEF＜45%）、重度功能不全（LVEF＜35%）。主要终点是死亡、心肌梗死及脑卒中的集合，次要终点为全因死亡率、再次血运重建。

结果

3488例患者中，入院时LVEF正常的患者为2641例（75.7%），轻度、中度、重度左心功能不全的患者分别为403例（11.6%）、260例（7.5%）、184（5.3%）例。总体人群中位随访时间为3.8年，随着LVEF值降低，主要结局和全因死亡率的风险增加，且LVEF为独立预测因素。逆概率加权分析表明，中度和重度左心功能不全的患者中，与CABG相比，PCI组的主要结局的校正后风险较高[校正后的风险比（HR）：2.23（中度）、2.45（重度）；95%置信区间（CI）：1.17~4.28（中度）、1.27~4.73（重度）]。而心功能正常和轻度左心功能不全的患者中，PCI和CABG患者主要结局的风险相似[校正后HR：0.80（正常）、1.17（轻度）；95%CI：0.59~1.07（正常）、0.63~2.17（轻度）；交互作用P=0.004]。

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图1 研究流程

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图2 随着LVEF值降低，与CABG相比，PCI组主要结局的风险增加

结论

在合并中度或重度左心功能不全的左主干病变患者中，与CABG相比，PCI与死亡、心梗、脑卒中等不良结局相关。但是在心功能正常和轻度左心功能不全的左主干病变患者中，PCI和CABG没有明显差异。

点评

既往CABG往往被视为患有严重左主干病变患者首选的血运重建方法，然而直接比较不同程度左室功能不全的左主干病变患者选择CABG或PCI的长期预后的研究较少。因此，这些患者在CABG与PCI之间的最佳选择仍存在相当大的争议。本研究为一项针对这一问题的真实世界研究，一方面指出，低LVEF是主要临床终点和全因死亡率的独立预测因素，另一方面提示我们，对于中度或重度左心功能不全的患者，如果手术风险可接受，应将CABG视为血运重建策略的首选。

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