HAP/VAP的定义：我国指南与IDSA/ATS指南关于定义的差异

2018版指南对HAP/VAP的定义进行了更新。HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。

HAP的早期定义包括了建立人工气道和机械通气后发生的肺炎。近年来的证据证实，HAP和VAP在经验性治疗和临床预后方面均有明显差异。因此，2016年版美国感染性疾病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）的HAP/VAP指南更新中特别强调HAP仅指住院后发生的没有气管插管、与机械通气无关的肺炎，而VAP则为气管插管及机械通气后发生的肺炎，HAP、VAP属于两个相互独立的概念，HAP并不包含VAP。由于地域与认识之间的差别，目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议。结合我国的实际情况，2018版指南采用具有不同含义的HAP/VAP新定义，但仍然认为VAP是HAP的特殊类型。

流行病学：HAP/VAP患者病死率高，危害严重

HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查显示，尽管住院患者中医院获得性感染的发生率（3.22%~5.22%）逐年降低，但医院获得性下呼吸道感染的发病率（1.76%~1.94%）却呈上升趋势。国内外研究结果均显示，包括HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院获得性感染构成比之首。

另外，HAP/VAP患者病死率高，危害严重。欧洲数据显示，HAP患者死亡率为12.7%，而VAP患者的死亡率显著更高，达34.6%。我国流调结果则显示，HAP患者死亡率为22.5%，VAP患者病死率为19.4%~51.6%。发生HAP后平均住院时间达到（23.8±20.5）天，较非HAP患者延长10天，人均住院诊疗费用与非HAP住院患者比较增加9.0余万元；而VAP导致机械通气时间延长5.4~21.8天，重症监护病房（ICU）滞留时间延长6.1~20.5天，住院时间延长11.0~32.6天，在美国因发生VAP而导致每例患者的平均费用增加4万美元。

危险因素和发病机制：应寻找临床中可控因素，并积极加以防控

危险因素 发生HAP/VAP的危险因素涉及各个方面，可分为宿主自身和医疗环境两大类因素，主要危险因素见表。患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。患者的年龄、基础疾病、营养状态等基础状况通常难于改变，必要的有创操作及药物治疗也无法避免。因此，寻找临床中可控因素并积极加以防控，比如VAP的预防应从减少使用有创机械通气为突破点；切实杜绝抗菌药物的滥用及不合理的联合应用；临床手卫生是否落实到位等诸多问题，将这些可控的危险因素防控到位，才能有效的减少HAP/VAP的发生率。

发病机制 HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：① 误吸（aspiration)，住院患者在抗菌药物暴露、使用制酸剂或留置胃管等危险因素作用下，口腔正常菌群改变，含定植菌的口咽分泌物通过会厌或气管插管进入下呼吸道，为内源性致病微生物导致感染的主要途径；② 致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入(inhalation)进入下呼吸道，也是导致院内感染暴发的重要原因，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。

病原学：国内外及不同医院HAP/VAP的致病菌分布、耐药性存在差异

2013年美国研究显示，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌是最常见的HAP致病菌。而全国调查结果显示，我国HAP病原谱构成与欧美国家有很大差异，主要体现在鲍曼不动杆菌占最多，占16.2%~35.8%；铜绿假单胞菌占16.9%~22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%~16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%~15.4%。二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。

关于VAP病原谱构成，国内外亦存在差异。例如，美国研究显示，铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌是最常见的VAP致病菌。而鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是我国最常见的VAP致病菌，而且不同年龄段VAP患者间致病菌构成存在一定差异，≥65岁患者中铜绿假单胞菌的分离率高于其他人群。

此外，我国HAP/VAP致病菌耐药现象严重。2007-2013年中国院内感染的抗菌药物耐药监测（CARES）有关HAP/VAP的耐药性数据显示，耐多药（MDR）铜绿假单胞菌的分离率呈逐年下降的趋势，MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升的趋势，特别是耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)呈上升趋势，尤其是碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌。MDR鲍曼不动杆菌要结合临床综合考虑定植还是感染，但是CRE必须重视，其致死率较高。

应当指出，我国城市大医院（三级医院）与基层医院（二级及以下医院），无论是HAP/VAP的致病菌分布还是耐药性均有很大差别，而基层医院相关高质量的研究数据仍十分缺乏。因此，基层医院在 确定经验性治疗方案时不能完全参照城市大医院的数据，而应尽量参考当地医院微生物学的资料。

诊断与鉴别诊断：危重患者的评估标准更加具体化

临床诊断与病原学诊断：目前尚无临床诊断的“金标准”。新版指南接受普遍应用的临床诊断标准，但在病原学诊断中，强调了通常可以通过非侵入性方法获得呼吸道标本进行检测，除非经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或常规方法无法明确致病菌时，再通过侵入性方法采集标本。对于VAP患者，应力争通过侵入性方法采集标本，以明确病原菌。

HAP/VAP的鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影相鉴别，包括感染性和非感染性疾病。其他感染性疾病累及肺部包括系统性感染累及肺，如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；局灶性感染累及肺，如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外部感染病灶及针对性进行病原学检查。非感染性疾病包括急性肺栓塞伴肺梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿；其他疾病如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的问题。

病情严重程度评估：HAP/VAP的病情严重程度评估对于经验性选择抗菌药物和判断预后有重要意义，但目前尚无统一标准。新版指南认为，HAP患者若符合下列任何一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：① 需要气管插管机械治疗；② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但对于有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE-Ⅱ评分辅助判断。

临床诊疗思路：提供非常清晰和全面的诊疗思路与路径

新指南首次提出了临床诊疗思路，共分为4步：① 尽早确定HAP/VAP临床诊断，与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别，评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；② 尽快采集临床标本后，及时开始经验性抗感染治疗；③ 48～72 h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，并按不同情况分别处理；④ 持续动态监测病情，可评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗疗程和其他后续处理。这4步法给临床医生提供了非常清晰和全面的诊疗思路与路径，并在相应的诊疗章节中给出了具体的实施措施，具有很强的操作性。

治疗：尽早进行治疗，正确评估MDR菌感染的危险因素

经验性治疗：首先，关于治疗时机的选择，在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗。如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长。其次，还应正确评估MDR菌感染的危险因素。

经验性治疗充分利用了我国的循证医学证据，参照我国HAP/VAP病原谱、细菌耐药特点和抗菌药物临床使用现状，用线路图的形式明确提出了HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略，并根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性及患者耐药危险因素等，用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体。

关于疗效判断和疗程，HAP/VAP抗感染疗程一般为7天或以上，具体疗程应结合患者感染的严重程度、致病菌种、临床疗效及基础疾病等多种因素而定，必要时，还应结合病情改善情况及影像学特征等决定是否延长疗程。

目标治疗：对已经明确的感染病原菌，根据我国细菌耐药流行病学分布情况，用表格的方式给出了抗菌药物的选择方案，并分别对不同耐药状况列出了可供治疗的药物（涵盖了我国临床广泛应用、疗效确切的主要抗菌药物），同时参照我国细菌最低抑菌浓度（MIC）的分布状况及所选择药物的药代动力学/药效学（PK/PD）特点，给出了药物选择的推荐意见。

吸入抗菌药物治疗：当HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等MDR菌所致，病情判断系统给药疗效不佳时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗。用于吸入的抗菌药物包括氨基糖苷类、多粘菌素、磷霉素。

辅助支持治疗：除经验性治疗和目标性抗感染治疗外，呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等辅助支持治疗也同等重要，尤其对于重症感染患者往往可决定其预后，合理应用可使患者获益。

预防：总体策略——尽可能减少和控制各种患病危险因素

与我国已发表的HAP指南（草案）相比，新版指南特别增加了预防部分。总体策略是尽可能减少和控制各种患病危险因素。HAP的预防是遵守相关制度，预防误吸，减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，积极治疗原发疾病，加强患者管理。VAP的预防是预防误吸，减少定植，减少使用有创通气，集束预防（组合干预措施）。