张XX，男，69岁

主诉：体检发现房颤20年，阵发呼吸困难半年。

入院时间：2022-07-17

现病史：患者20年前体检发现心房颤动，未予重视及系统诊治；半年前因感染后出现呼吸困难，伴有夜间平卧受限，就诊于外院诊断“持续性房颤、心力衰竭、心功能Ⅳ级”，予以扩血管、利尿、抗心衰等对症治疗好转后出院；出院后规律用药，定期门诊复诊，平素无明显心悸、胸闷、气短症状；3个月前（2022年4月）就诊我院房颤门诊后，开始口服利伐沙班15 mg抗凝治疗，现患者为求行左心耳封堵术就诊我院，遂以“心房颤动”收入我科。患病以来患者无晕厥，无头晕/头痛，平素饮食，睡眠尚可，二便如常。

既往史及其他病史：高血压病史20余年，平素口服沙库巴曲缬沙坦降压25 mg 日一次，血压控制不详；8年前曾停服高血压药物3个月，后发生“脑出血”，保守治疗。15年前（2007年）因心电图T波改变于外院行冠脉造影检查未见冠脉病变（未见心电图）。无吸烟、饮酒史，无其他特殊。

体格检查：

T 36.4℃;P 87 bpm;R 20 bpm;BP 167/107 mmHg

身高180 cm;体重85 kg;BMI 26.23 kg/m²。

神志清，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩之不大，心率107次／分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿， Babinski征(-)(-)。

实验室检查：

血生化：CK 141U/L、CK-MB 10U/L、Glu 5.36 mmol/L、TC 4.16 mmol/L、LDL 2.56 mmol/L 、TG 1.43 mmol/L、Cre 69 μmol/L、K 4.02 mmol/L；BNP 2028.6 ng/L↑(0~100)；cTnI ：＜0.02 ng/ml（0~0.3）；血尿便常规、甲功五项、凝血五项、输血四项等未见明显异常。

辅助检查：

入院时ECG：房颤律，HR 74 bpm，PR间期310 ms，QT/QTc 394/437 ms。

2022.7.18 肺CT：提示右肺上叶肺气肿灶

入院前外院心脏彩超：LVEF：49%，双房大；

2022-7-18入院后心脏彩超：室间隔13 mm；左室后壁12 mm；LA 42×52×67 mm；LVDD 46 mm； LVEF 56%；左室舒张功能减低；

2022.7.18 肺 CTV：右中肺静脉显示，考虑肺静脉变异可能性大。

回顾2022-7-7 我院门诊动态心电图：总时间为22：45，总心率108922次，房颤律，平均心率79 bpm，最慢心率46 bpm，最快心率174 bpm，有8次大于2 s停搏，其中最长2.19 s。

入院诊断：

心律失常；

持续性心房颤动；

高血压3级 很高危；

心功能Ⅲ级（HFpEF）；

陈旧脑出血。

HFpEF病因分析

治疗过程

药物：

抗凝方案：利伐沙班15 mg Qd；

卒中评分：CHA2DS2-VASc评分3分（心衰1分、高血压1分、年龄1分）；

出血评分：HAS-BLED评分3分（高血压1分、出血1分、年龄1分）。

除利伐沙班外：

瑞舒伐他汀：10 mg 日一次口服；

沙库巴曲缬沙坦：50 mg 日一次口服 （住院期间血压控制在 120/80 mmHg左右）；

美托洛尔：47.5 mg 日一次口服。

手术选择：

左心耳封堵术适应证*：CHA2DS2-VASc评分≥2分（⼥性≥3分）的⾮瓣膜性房颤患者，同时具有下列情况之⼀：

①不适合⻓期规范抗凝治疗；

②⻓期规范抗凝治疗的基础上仍发⽣⾎栓栓塞事件；

③HAS-BLED评分≥3分。

手术过程：

术前经食道超声心动图检查：左心房增大，其内泥沙样改变；左心耳功能减低；卵圆孔未闭；

局麻下。左心耳造影，明确左心耳口部位置，测量左心耳口部内径24 mm，深度29 mm。

选择Watchman 27 mm 左心耳封堵器。

造影评估未见明显分流，牵拉数次显示封堵器固定良好。经食道超声检查示压缩比13%，无残余分流，90°露肩2 mm，其他角度无露肩。重复牵拉试验示固定良好，遂释放封堵器，再次造影示无明显残余分流。

治疗策略：

房颤患者管理的ABC流程：

A：1.识别低风险患者：CHA2DS2-VASc 0(男)，1(女)；2.进行卒中预防：若CHA2DS2-VASc ≥1(男)，2(女)；评估出血风险，积极管理可纠正的出血危险因素；3.选择口服抗凝药物（NOAC或者VKA-保持TTR）；

B：1.评估症状，生活质量和患者的偏好；2.优化心率控制；3.考虑一种控制节律的策略（同步电复律、AADs、消融)；

C：1、识别合并症以及心血管疾病危险因素；2、改善生活方式（减重，规律锻炼，减少饮酒，等）。

出院口服药物：

利伐沙班*：10 mg 日一次口服（45 d-3 m复查经食道超声）；

氯吡格雷*：75 mg 日一次口服；

瑞舒伐他汀：10 mg 日一次口服；

沙库巴曲缬沙坦：50 mg 日一次口服；

美托洛尔：47.5 mg 日一次口服。

根据2020年ESC房颤管理指南：针对Watchman/低出血风险，45 d-3 m复查经食道超声，若分流＜5 mm，改为阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg；术后6个月改为单纯氯吡格雷75 mg口服。

出院时一般情况：

患者无不适主诉，步行自如，查体：BP 124/73 mmHg神清，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率65次/分，律不齐，未闻及杂音、心包摩擦音。切口愈合良好。

出院后随访：

因疫情原因，10月份未随访；（因食道超声需要到外市检查）

电话随访患者无不适主诉；

口服药物未改变，仍为利伐沙班：10 mg日一次口服+氯吡格雷：75 mg日一次口服。

问题：

1.对于此类患者，预防房颤卒中的发生，是单纯左心耳封堵？还是一站式？抑或者有其他选择？

2.此患者20余年持续性房颤，合并HFpEF，是继续药物治疗？还是进一步行房颤射频消融治疗？

中南大学湘雅二医院 刘启明教授：

首先肯定的是左心耳封堵手术做得很好。

第一个问题，患者有脑出血，当时脑出血的病因是什么？是否应用抗血小板药物、抗凝药物？有没有药物相关出血因素，是否有外伤因素？（备注：患者无其他导致脑出血的因素，如口服抗血小板抗凝药物、外伤等）。

第二个问题，这个患者外院心脏超声LVEF是49%，对于房颤病人来说，对EF值的判断可能不那么准确，但这个患者通过E/A峰的比值，支持患者存在舒张功能不全。同时这个患者有①20年高血压病史：有室间隔肥厚、有RV5在2.5 mv以上、T波有改变，导致心电图改变的因素考虑高血压导致的左室肥厚并劳损；②10余年前冠脉造影未见冠脉改变；③同时有持续性房颤；所以这个患者心功能不全以舒张功能不全为主，考虑心功能不全病因与高血压及房颤有关。有高血压、陈旧脑出血病史，这个患者的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分都是3分，左心耳封堵是符合适应证的。

第三个问题，也就是病例抛出来的问题，到底先做消融还是封堵的问题？还是一站式？左心耳封堵技术作为唯一一项预防卒中发生的介入技术，很多中心选择的处理方式不一样， 2020ESC房颤管理指南，对于房颤合并心功能不全的病人，导管消融由原来是Ⅱa推荐到新指南的I类推荐。心房的主动收缩占心脏每搏输出量的20%～25%，如果消融后房颤转为窦性心律，对心功能的改善还是比较明显，所以消融后转为窦律可能对心功能带来更多的获益，也是指南对房颤导管消融的推荐从Ⅱa到I类推荐的原因。

这个患者有心衰，最根本最关键的问题是心衰的问题不是栓塞的问题，而左心耳封堵技术主要是用来解决血栓的问题，所以可能更优选消融，LA 42 mm也不是非常大，导管消融成功可能性较大，有一定的信心可以做好，很多中心也更倾向于消融。

第四个问题：SGLT-2抑制剂主要针对收缩功能障碍的心力衰竭，针对舒张功能不全的心衰治疗证据不足，可能可以在舒张性心功能不全中探索性应用。

这个病例非常好，但是左心耳封堵术需要更多的证据，毕竟现在推荐等级为Ⅱb类，当然患者的个意愿也很重要，以患者为中心也非常重要，谢谢！

大连医科大学附属第一医院 刘莹教授：

这个病例非常好，我分享一些思考和启示，这个患者是临床常见的病例，长期的高血压、房颤病史，此次有呼吸困难，BNP 2028.6 ng/L、LVEF值轻度降低，为射血分数保留的心衰。此次患者是心衰为主，给予利尿剂容量管理的基础上病因治疗是非常重要的。高血压给予的ARNI治疗。SGLT-2i对射血分数保留心衰已经是Ⅱa类的推荐了，对于左房、左室重构、改善预后也有效，可以早期加用。

另外对于房颤治疗，新型抗凝药治疗预防血栓；对于这个合并心衰的患者，目前循证医学及指南都是推荐积极地节律控制，所以这个患者射频消融治疗还是要积极的，对改善患者的预后还是有好处的；再就是心率控制，对房颤的室率控制的宽松和严格也是有争议的，那么这个患者心室率并不是偏快，所以琥珀酸美托洛尔 47.5 mg日一次口服，我们要注意观测随访一下心室率、长间歇是否加重、心率慢的问题，我们下一步要密切随访，也警惕老年人的快慢综合征，这是我的一点体会，谢谢！

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授：

这是一个我们临床常见的，也是特别典型的病例，也是很麻烦的病例，我同意之前两位教授的意见。

这个病例最主要是的问题是心衰。心衰的病因结合心肌肥厚、心率快，考虑是一个高血压心脏病，同时结合入院时心室率和入院前Holter房颤的心室率快，考虑房颤心室率快在心衰中有一定因素，这种情况下，心率血压控制达标心功能可能会显著改善。

下一个问题左心耳封堵的问题，这个患者的左心耳封堵适应证是有争议，欧洲ESC指南对左心耳封堵的适应证很严格，特别血压控制好口服抗凝药物是没有禁忌证，比如达比加群150 mg bid预防脑栓塞明显降低脑卒中，口服达比加群和左心耳封堵降低脑卒中到底哪个更好？

除此之外，对于房颤患者的长期管理，目前看药物治疗效果不错，那我们下一步的管理计划如长期减体重的计划及减重把握性等等，对患者减重的督促也很重要。

对于房颤合并心衰，下一步是否消融？这个患者心房不是太大，目前射频消融水平较高与手术相关死亡率低，是支持房颤消融，但房颤病史20余年现为持续性房颤，心电图有心房波但是为细颤，根据病史年限及心房波，考虑纤维化明显，但是没有做磁共振判断心房肌的纤维化，所以这个患者消融的是有一定争议的。

房颤合并心脏舒张功能不全，将来需要继续用药。如利尿药、ARNI等。可以根据血压和心率控制情况调整用药。这个患者也提示我们，重视高血压综合管理，血压达标情况等，尽我们所能改善患者预后，改善国民生活质量。