刚刚过去的5月17日是世界高血压日，主题为“Know Your Numbers”，知晓你的血压。

根据刚发布的《中国心血管病报告2017》，我国目前估计存在高血压患者2.7亿，然而我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率仍然很低。

中国心血管病报告2017

尽管目前降压治疗存在“为达目的，不择手段”的观点——即不管使用何种类型降压药物，只要能良好控制血压就能获益，但各类药物还是存在独特的额外获益与缺陷，我们接下来就一探究竟。

以下内容主要来自2017年AHA的高血压指南、2013年ESC的高血压指南和2010年中华医学会的高血压指南。

ACEI

获益

HFrEF（LVEF＜40%）的患者，由于ACEI类药物存在降低局部RAS系统活性、降低交感活性、降低心室后负荷等改善心衰患者预后的积极作用，因此ACEI可以作为首选降压药物。而对于HFpEF（LVEF≥50%）或HFmrEF（LVEF在40-49%）的患者，目前ACEI是否应作为首选降压药物仍然存在争议。

稳定型冠心病或急性冠脉综合征的患者，ACEI应作为首选用药。

慢性肾脏病患者如果≥3期或1-2期但ACR≥300mg/g，ACEI类药物可以降低尿蛋白、延缓肾损害进展，因此可以作为首选药物，不过在使用过程中可能需要谨慎评估肾功能。

糖尿病患者如果不存在蛋白尿，那么一线降压药物（ACEI/ARB、利尿剂、CCB）都可以选择。但如果存在蛋白尿，那么ACEI应作为首选药物。

左心室肥厚的患者目前认为可以优选ACEI类药物。

单侧肾动脉狭窄所致的高血压可以首选ACEI类药物。

在2017年ESC的外周动脉疾病指南中，认为ACEI可以作为合并外周动脉疾病患者的一线降压药物。

缺陷

干咳在使用ACEI的患者中大概10%会出现，部分严重患者甚至不得不停止用药。干咳通常会在停药1周内消失，可以更换为干咳风险较低的ARB。

血管性水肿是ACEI罕见但可能致命的并发症，这类患者在2017年AHA指南中认为可以停药6周后更换为ARB。（事实上ARB同样会导致血管性水肿，比如氯沙坦和缬沙坦，只不过概率较低）

图片来自Google

高钾血症在一般人群中也较为罕见，但肾功能不全、心功能不全、糖尿病等最适合ACEI的患者高钾血症发生率反而较高。在血钾升高患者中应避免使用。

肾功能恶化在开始治疗的几天内就会出现，尤其是对于基础肾功能较差的患者。不过根据目前研究认为肌酐上升不会超过30%，如果超过的话很可能存在其它因素。

双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾动脉狭窄应尽量避免使用ACEI。但实际上根据2017年ESC的外周动脉疾病指南，ACEI在这种情况下也可以使用，但需要监测患者肾功能变化。

妊娠期禁用ACEI类药物，存在致畸作用。

ACEI类药物由于可以抑制EPO的生成，因此可能导致贫血。目前有证据显示ACEI可以用于治疗红细胞增多。

ARB

获益

ARB的额外获益与ACEI类似，不过目前的指南大多数推荐在ACEI不耐受时才选择ARB，因为根据近年的荟萃分析认为ACEI在降压外的额外获益要高于ARB。但实际上ACEI与ARB直接对比的研究非常少，因此目前的比较实际上是间接比较，结果存疑。可以参照我们之前的推送。

ACEI相比ARB的优势是可以增加缓激肽的水平，而缓激肽具有利尿、扩血管等保护作用；但ARB相比ACEI的优势是不阻断AT2受体的活性，因此也存在潜在获益。

缺陷

肾功能恶化、高钾血症、妊娠禁忌、肾动脉狭窄与ACEI相同。

实际上ARB也存在干咳的副作用，但是可能性较ACEI小，根据既往一篇纳入29个RCT研究的荟萃分析显示，ARB的干咳风险约为ACEI的三分之一。

血管性水肿的风险在ARB中同样存在，不过与干咳相同，都大约为ACEI的三分之一。

另外，奥美沙坦有导致腹泻的风险，具体机制不明，活检可以看到肠绒毛萎缩，停药后症状可得到缓解。在其它ARB中未发现类似副作用。

钙离子通道拮抗剂

获益

在2010年中国的高血压指南中认为在老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型冠心病、冠脉或外周动脉粥样硬化患者中可以作为优选。

在怀疑冠脉痉挛的患者中，可以优选CCB类药物并避免β受体阻滞剂的使用以减少痉挛的发生。

左室肥厚的病人目前也认为可以优选CCB类药物。

在哮喘或COPD的病人中，由于可能减少气道平滑肌收缩、抑制肥大细胞脱颗粒的作用，CCB可以考虑作为首选药物。

二氢吡啶类CCB在妊娠中的安全性以得到验证，可以作为首选。

非二氢吡啶类CCB由于可以减慢传导，因此在需要控制心室率的房颤患者中可以作为优选药物。

缺陷

心动过速、面色潮红、头晕、头痛是非二氢吡啶类CCB药物常见的副作用，根据目前的研究显示约有20%的病人被此类副作用困扰，不过目前常用的长效CCB此类副作用较少。当心率增快时心肌耗氧增加，因此在心梗急性期应谨慎。

牙龈增生在长期使用的患者中有不到10%的比例，硝苯地平最为严重，在停止用药后可以获得不同程度的缓解。

由于毛细血管循环压增加、通透性升高，很可能出现水肿。这种水肿合用利尿剂无效，但如果合用ACEI/ARB可以有效缓解。

硝苯地平所致的足踝部水肿，图片来自Google

在HFrEF的病人中，一般需避免使用二氢吡啶或非二氢吡啶类CCB。如果需要使用的话，2017年AHA的高血压指南推荐认为可以使用长效的氨氯地平或非洛地平。

非二氢吡啶类CCB在II°或III°房室传导阻滞患者中应避免使用。如果与β受体阻滞剂联用，有发生心动过缓或传导阻滞的风险。

利尿剂

获益

在并存心衰的患者中，使用利尿剂可以一举两得。

在老年高血压和单纯收缩期高血压中噻嗪类利尿剂可以作为首选。

在难治性高血压中利尿剂应作为最重要的基础降压药物。

如果患者存在明显的心衰症状，或患者存在明显肾功能不全（GFR＜30ml/min），可以直接选择袢利尿剂而不是噻嗪类利尿剂。

噻嗪类利尿剂可以增加远端肾小管对钙的重吸收，在大型联临床研究中发现可以降低骨折的发生率，因此对于骨质疏松的患者可以首先考虑。

醛固酮受体拮抗剂可作为原发性醛固酮增多症患者的首选降压药物。

醛固酮受体拮抗剂在难治性高血压中可以起到良好的降压效果。

醛固酮受体拮抗剂可以与排钾利尿剂共同使用以保持钾平衡。

缺陷

利尿剂可能会抑制胰岛素释放，导致患者血糖升高。

利尿剂影响肾小管排泄尿酸，使血尿酸升高，甚至可能导致痛风。2017年AHA高血压指南认为在存在痛风病史的患者中须谨慎使用，除非同时给予患者降尿酸治疗。

利尿剂会使得尿钠、尿钾排出增多而增加尿钙吸收，因此在低钠血症、低钾血症、高钙血症中应尽量避免使用。

利尿剂在妊娠期间的安全性目前仍存在争议，应尽量避免使用。

醛固酮受体拮抗剂单独使用降压效果较差，另外在患者GFR＜30ml/min或高钾血症时应避免使用。

β受体阻滞剂

获益

β受体阻滞剂由于可以降低交感神经活性，在心衰患者中可以作为首选药物。

β受体阻滞剂可以降低心肌氧耗并改善心梗后患者心功能，在心绞痛与心梗后患者中可以作为首选药物。但如果患者怀疑存在冠脉痉挛，则应尽量避免使用。

在高血压合并房颤患者中如果需要降压并减慢心室率，或者患者存在快速性心律失常，β受体阻滞剂可以作为首选。

β受体阻滞剂在合并主动脉瘤的患者中可以作为首选。

缺陷

一般情况下β受体阻滞剂不作为一线降压药物，因为与其他降压药物相比，β受体阻滞剂对卒中的保护作用较差，并阻碍糖脂代谢、增加糖尿病风险。

非心脏选择性的β受体阻滞剂（比如普萘洛尔）会增加哮喘发作的风险并恶化COPD，应避免使用。但心脏选择性β受体阻滞剂（比如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）则较为安全。

β受体阻滞剂减弱传导，在II°或III°房室传导阻滞患者中应避免使用。

由于可能减少肢端血供，在外周动脉疾病患者中应谨慎使用。

β受体阻滞剂可能降低患者的体力劳动能力，因此在体力劳动者及运动员中应慎用。

β受体阻滞剂在妊娠中的应用存在争议，应尽量避免使用，但α+β双阻滞剂拉贝洛尔目前认为在妊娠期间可以安全使用。

如果长期使用后突然停止使用β受体阻滞剂，会导致血压反跳、焦虑、头痛，可能与长期用药导致受体上调有关，称为撤药综合征，因此应逐渐减停而不是突然停药。

α受体阻滞剂

获益

在合并良性前列腺增生的老年男性，2017年AHA的高血压指南将α受体阻滞剂列为二线治疗。

在难治性高血压中可以试用α受体阻滞剂。

缺陷

α受体阻滞剂存在较高的体位性低血压风险，尤其是对于老年患者。

α受体阻滞剂可能导致心衰风险升高并显著增加心血管事件发生率。

参考文献：

【1】Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115

【2】Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219

【3】中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2011, 3(5):701-708.

【4】Uptodate：Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers；Treatment of hypertension in asthma and COPD；Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension

供稿：Major Tom

审稿：北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授

编辑：Major Tom