作者：宋儒亮、郭尔绚、单玉涛、李永丰、何平、宋立志、 周攸、陈静雯

本期编委：单玉涛、郭尔绚

点击查看案例介绍及一审、二审结果

医方意见

单玉涛 中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

急诊科是各大医院内急、危重症患者救治的重要工作场所。由于来诊患者起病急、病因复杂、病情变化快以及急诊环境拥挤，急诊科往往具有工作强度大、医疗风险高等特点，另外，急诊科医护人员配置不足也使得急诊科成为医院医疗纠纷高发科室之一。

本案件中值得我们注意的主要问题是病历文书的规范及时完整书写，这对于判断医疗机构及其医护人员告知义务履行和谨慎注意义务履行具有重要意义。当然，按常理来说，对于一名抽搐患者来到急诊科后，接诊医护人员在诊疗过程中一定会交代可能病因及注意事项，特别是对于急诊留观患者，是医院履行谨慎注意义务的表现，其目的在于对当前病因不明确、病情仍有可能反复甚至加重的患者，及时给予留院密切观察病情，以便发生意外或病情进展后能及时有效处理。

因此，本案中不排除医护人员已经口头告知卧床休息、留人陪护、需要护士按呼叫铃等事宜。但是，在司法实践中，法院法官在审理案件事实上对书面证据的依赖性越来越大，这就需要医疗机构及其医务人员在诊疗行为中重视病历书写，特别是对病情判断评估、可能风险或不良后果说明、重要注意事项等，均需要在门急诊病历中如实记录，以便证明医疗机构及其医务人员履行谨慎注意和告知说明义务。

同时，建议对于急诊留观患者，参照住院患者管理模式，制定留院观察告知书、常规开展跌倒风险评估、健康宣教，防范可能发生的医疗风险环节，减少医疗意外事件发生。

对于责任比例大小方面，个人认为患者自身基础疾病的复杂性是导致患者加重甚至死亡的最直接且主要因素，患者摔倒是诱因，非直接引起患者病情加重和死亡的原因。也就是说，即使患者跌倒了造成重型颅脑损伤，如果没有基础疾病因素，也不必然导致患者死亡。

因此，鉴定人员和法官在审判中应当适当降低医疗机构及其医护人员的责任比例，建议40%以内为宜，以彰显司法判定的公正公平性。

鉴定专家意见

李永丰  广东省医学会医鉴办  主任

在医疗损害鉴定过程中，医疗机构的诊疗活动往往有相应的医疗文书记载，如检查、用药、手术等治疗措施，护理措施，医患沟通记录等，但对于诊疗活动以外的情形，则没有相应的记录。而部分特殊的案例中，该部分活动可能是当事人的争议焦点之一，也与判断医疗机构的诊疗行为是否合法合理有着相当的关联性。如本案例中，当事人争议的焦点之一就是：患者完成输液后摔倒的时间、地点。

对于如何认定诊疗活动以外的事实行为，是鉴定机构头痛的问题之一。鉴定机构在作出鉴定意见前，应仔细审阅送鉴材料，对于与判断诊疗行为相关联的证据资料特别是可能影响鉴定结论而又未能明确的事实行为应给予高度关注，在送鉴材料不能明确的情况下，应请求人民法院组织双方当事人对相应的事实进行质证或认定后，再依据其质证结果，结合专业知识进行鉴定，以作出更为科学合理的鉴定意见。

律师意见

何平  广东鹏浩律师事务所  律师

本案件是一个典型的医患双方对诉讼中进行的医疗过错技术鉴定意见争议较大的案件。本案中，体现了人民法院在审理案件中，如何采信鉴定意见，对于医患双方对鉴定意见均有异议的情况下，如何进行审查的过程。

在医疗争议案件中，根据民诉法的规定，对于涉及的医学专业问题，人民法院应当依申请或职权，委托具备专业资格的鉴定人进行鉴定。在本案中，对于患者林某因“癫痫发作”在某急救中心诊治过程中，出现摔倒颅脑严重外伤后死亡的时间，某急救中心在诊疗、护理、告知、抢救过程中是否存在过错，以及如果存在过错是否与林某摔伤后严重颅脑外伤死亡之间是否存在因果关系以及参与度，属于专业技术问题，一审法院依患方申请启动鉴定程序，委托鉴定机构对以上专业问题进行了技术鉴定。

在鉴定意见出具后，因患方对于鉴定意见不认可，申请鉴定人出庭就相关问题进行质询，人民法院准许鉴定人出庭，在质询的过程中，鉴定人对于患方提出的问题当庭进行了回应，法官在鉴定人质询的环节中，就是对鉴定意见是否客观、科学，能否采信进行判断。

在本案中，虽然患方对鉴定意见不服，也申请了重新鉴定，但是法官经审查，认为其重新鉴定的申请并不符合民诉法关于重新鉴定的法定条件，而不予准许，这也体现了人民法院在审理医疗争议案件中，对于审查鉴定意见是否客观、科学，能否作为审理案件的证据是需要程序保障以及法官基于“自由心证”原则进行判定的过程。

目前在医疗损害赔偿案件司法实践中，法院“以鉴代审”的情况也比较普遍，而医疗过错技术鉴定存在着基于医学科学的特殊性、鉴定人能力，对于鉴定意见只是学理性推断，不同的鉴定人对同一问题的看法不一致，鉴定能力与鉴定标准不统一等问题，因此对于鉴定机构的约束，开展鉴定“同行评议”显得尤为紧迫与重要，当然对于鉴定如何采信，法官也应该依据法律规定，通过经验法则、逻辑规则理性的判断证据和认定事实，我们期待着在医疗争议案件的判决中，都能看到法官对于案件争议焦点的认定观点与说理，而不是机械照搬鉴定结论。

律师意见

宋立志  广东广信君达律师事务所  律师

医术高明、医德高尚、医法高超是医疗机构立身之宗旨，但高度的谨慎注意义务、充分的说明告知义务、合理的诊疗义务往往成为评价个案处理好坏的依据，是个案之要求。

本案就是因为在高度的谨慎注意义务、充分的说明告知义务履行不充分而被认定需要承担更多的责任。上述义务在大多数医疗鉴定中都会被提到，也会被认定医疗机构是否需要承担责任的原因之一。进行专项法律培训、履行说明告知文书的签署等是有效防范措施，这方面需要更多的努力，没有最好，只有更好。

律师意见

周攸  广东广信君达律师事务所 律师

医疗纠纷中患者能否依据《消费者权益保护法》维权？医疗纠纷能否纳入《消费者权益保护法》的适用范围这一问题历来颇具争议。本案A省抢救中心经营性质是否盈利性，文中没有交代，在该案中法院的判决并没有正面回应。

但是，如果法院最终查明A省抢救中心性是具有社会保障性及公益性，提供医疗、预防保健非营利服务，属于非营利性质的，可以判断其并不是一般意义的经营者。

一是，患者因患有疾病而需要医疗介入，其目的是为治疗疾病，但医疗效果即疾病能否治愈具有不确定性，该诊疗行为与消费行为有明显区别；

二是，在本案中A省抢救中心和患者建立是医患关系亦无法被消费关系所包容，除医疗服务合同关系外，还存在因负担救死扶伤社会义务而建立的医患无因管理关系及基于公共利益和国家政策而建立的强制医疗关系。因此，认为本案不适用《消费者权益保护法》的规定是正确的。

法官意见

郭尔绚  广东省高级人民法院民一庭  助理审判员

确定医疗损害赔偿责任以及责任数额，应当综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病之间的关系等因素确定。本案中患者死亡的后果是在其自身疾病和医疗过错行为共同作用下发生，最终法院确定医疗机构的责任比例为55%，案例体现的法律适用问题有以下两点：

一、医疗机构过错的认定。医疗过错的认定以医疗机构、医务人员是否违背法定注意义务为标准。而医方的注意义务是一个完整的体系，其中告知义务，也即说明义务，是十分重要的一个环节。医方必须就患病状况、治疗方法以及治疗伴生的危险等事项对患者加以说明，在医方未将疾病的特点及所有的风险、注意事项及防范措施告知患方以尽量避免外伤、并发症发生，应当认定其行为具备过错要件。

二、关于医疗损害责任纠纷的法律适用问题。在患方的上诉意见中，提到应当适用《消费者权益保护法》第七条、第十八条，虽然法院判决没有正面回应，但这一问题本身还是有探讨的空间。笔者认为，医疗行为与消费行为不同，医疗行为具有高风险性、阶段性、多元性，同时，基于医疗行为具有高度技术专业性以及隐秘性（患者难以了解、难以知悉），医疗过错是医疗损害责任纠纷中的核心概念，关于医疗过错、因果关系的判断标准、举证责任的分配均具有较强的特殊性，因此，不应适用《消费者权益保护法》的规定。