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近年来，以抗HER2靶向为代表的抗体偶联药物（ADC）不断涌现，不仅显著优化了HER2阳性乳腺癌的治疗策略，更将治疗获益人群从传统定义的HER2阳性扩展至HER2低表达群体，标志着乳腺癌精准治疗迈入新阶段。维迪西妥单抗是首款获批上市的国产ADC药物，目前已在胃癌、尿路上皮癌及乳腺癌领域获批应用。
本期特邀山东省立医院韩晓颖教授和杨霞教授带来一例极具代表性的HER2阳性晚期乳腺癌病例分享及诊疗点评。患者55岁，病程横跨12年，历经手术、辅助放化疗及靶向治疗后，仍出现胸膜、心包、肾上腺及肝脏多脏器转移。面对复杂耐药挑战，创新采用维迪西妥单抗单药治疗，仅2周期即实现左前纵隔转移灶范围减小＞50%、肾上腺转移灶及肝门区域转移淋巴结减小，疗效评价达部分缓解（PR），且治疗全程未出现显著不良反应。该案例为临床医生在应对类似复杂耐药的乳腺癌病例时提供了治疗思路和参考方案，验证了国创ADC药物维迪西妥单抗的应用价值。
韩晓颖 医师
山东省立医院肿瘤科 副主任医师
山东省抗癌协会肿瘤微创治疗分会 委员
山东省抗癌协会靶向治疗分会 青年委员
山东省生物工程协会生物定向治疗分会 青年委员
山东省医学伦理学学会肿瘤多学科诊疗分会 委员
世界肿瘤消融协会（WATA）会员
基本情况
基本信息：女性，55岁。
就诊时间：2023年3月。
主诉：乳腺癌术后9年余发现胸膜转移、心包转移。
现病史：
患者2013-12-25行左乳癌改良根治术，术后起至2014-05-12行ECF（环磷酰胺+替加氟+表柔比星）方案辅助化疗6周期，2014-05-16至2014-06-20行锁骨上野及左乳腺术后区野辅助放疗。2014-06-25至2023-03-02行内分泌治疗，先后口服他莫昔芬和托瑞米芬。
2023-03患者外院复查胸部CT，考虑乳腺癌术后复发转移（胸膜转移、心包转移），就诊我院进一步诊治。
手术史：2013-12-25行左乳癌改良根治术。
个人史、家族史：无特殊。
体格检查：左乳缺如。
辅助检查
术后病理（2013-12）：（左侧）乳腺浸润性导管癌Ⅲ级（V:2.5×2×2cm），周边浸润型，伴脉管癌栓，乳头、深切线及腋窝15个淋巴结，胸大肌内侧1个淋巴结及后组2个淋巴结均未查见癌。免疫组化：ER（0%+）、PR（1+）、HER2（2+）、Ki-67（15%），P53（1+），CK5/6（-）。Fish检测：HER2扩增。
CT（2023-03-02）：（与2022-07-11 CT对比）①左乳术后缺如，术区未见明显异常密度影；双腋下未见明显肿大淋巴结，同前相仿；②双肺见多发微小结节灶，部分较前新出现，转移待排，密切随诊；③左肺近前胸膜处示索条状影，放疗后改变可能，较前范围略增大，随诊；余双肺索条样影，较前范围增大、部分新出现；④纵隔未见明显肿大淋巴结；⑤左侧隔顶升高，左侧胸腔积液，较前新出现；心包积液，较前新出现：⑥扫及肝内见多发小低密度灶，建议腹部CT或MRI增强；⑦右侧肾上腺增粗。
诊疗经过1：
诊断
1. 乳腺癌术后(pT2NOM0,ⅡA)
2. 胸膜继发性恶性肿瘤
3. 心包继发恶性肿瘤
一线治疗：靶向治疗联合化疗→口服马来酸吡咯替尼片维持
2023-03-18、2023-04-23、2023-05-10行“曲妥珠单抗+白蛋白紫杉醇+洛铂”方案治疗3周期。
2023-06-05行B超引导下心包穿刺置管术，送检心包积液脱落细胞学回示：涂片见较多淋巴细胞、间皮细胞，可见少量重度核异质细胞。
2023-06-06、2023-06-30行“曲妥珠单抗+白蛋白紫杉醇+洛铂”方案治疗2周期。
2023-07至2025-03口服马来酸吡咯替尼片治疗。
治疗期间规律复查，患者病情稳定，最佳疗效评估为部分缓解（PR）。
疾病进展
2025-01-22复查CT示：（与2024-07-21 CT对比）①左侧乳腺术后改变；②左前上纵隔旁胸膜转移瘤治疗后，较前范围缩小；③左前纵隔囊性低密度灶（大小约2.2×1.5cm），较前略缩小；④双肺多发慢性炎性灶(左肺为著)，较前变化不著；双肺多发微小结节（大者直径约0.4cm），较前未见明显变化，建议随诊复查；⑤肝内多发弱强化灶，肝门区及腹膜后多发淋巴结增/肿大（大者短径约0.9cm）；⑥右肾上腺增粗，建议随诊；左肾上腺不规则增粗，较前新发，考虑转移；⑦肝硬化表现，较前变化不著。
诊疗经过2：
诊断
1. 乳腺癌术后(pT2NOM0,ⅡA)
2. 胸膜继发性恶性肿瘤
3. 心包继发恶性肿瘤
4. 肝部继发性恶性肿瘤
5. 双侧肾上腺继发恶性肿瘤
二线治疗：维迪西妥单抗
2025-03-11、2025-04-01、2025-05-13、2025-06-20行“维迪西妥单抗120mg静脉滴注”方案治疗4周期。治疗期间未出现明显不良反应，患者耐受性佳。
疗效评价为PR
2025-05-02复查CT示：（与2025-01-22 CT对比）①左侧乳腺术后改变；②左前上纵隔旁胸膜转移瘤治疗后，范围较前减小；③左前纵隔低密度灶（大小约0.9×0.8cm），较前减小；④双肺多发慢性炎性灶(左肺为著)，较前变化不著；⑤双肺多发微小结节（大者直径约0.4cm），较前未见明显变化，建议随诊复查；⑥肝内多发弱强化灶，肝门区及腹膜后多发淋巴结（大者短径约0.7cm），部分较前减小；⑦右肾上腺增粗，较前变化不著，建议随诊；左肾上腺不规则增粗，较前减轻，建议随诊复查；⑧肝硬化表现，较前变化不著，请结合临床随诊复查或必要时MR检查；⑨骨质改变，建议结合临床随诊复查或ECT检查。
杨霞 教授
主任医师、内科学博士
山东省立医院东院肿瘤科负责人
中国抗癌协会微创治疗委员会肺癌微创与综合治疗分会 副主任委员
中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会肿瘤消融分会 常委
CSCO肿瘤消融治疗专家委员会 委员
山东省医学会肺结节多学科诊疗专业委员会 副主任委员
山东省医师协会肿瘤消融亚专业委员会 副主任委员
山东省医师协会综合/肿瘤介入分会 副主任委员
山东抗癌协会肿瘤临床协作分会 副主任委员
本例55岁HER2阳性乳腺癌患者，病程长达12年，历经手术、辅助放化疗、内分泌治疗后，出现胸膜及心包转移，一线行化疗联合靶向治疗，仍新发了肾上腺及肝脏脏器转移，其疾病进展过程体现了乳腺癌的高度异质性和治疗复杂性。尤其值得注意的是，患者在二线治疗中采用国产新一代抗体偶联药物（ADC）维迪西妥单抗（Disitamab Vedotin, RC48）后，疗效评价达到部分缓解（PR），且耐受性良好。这一结果不仅印证了ADC药物在HER2表达乳腺癌中的治疗价值，更凸显了我国原研药物维迪西妥单抗的独特优势。
维迪西妥单抗作为我国首个自主研发的抗HER2 ADC药物，由重组的人源化抗HER2抗体、可裂解连接子及微管蛋白抑制剂单甲基澳瑞他汀E（MMAE）偶联而成，药物抗体比（DAR）为4。其核心优势在于双重抗肿瘤机制：一方面通过抗体靶向结合肿瘤细胞表面的HER2蛋白，实现精准递药；另一方面，MMAE经溶酶体裂解释放后，可破坏微管结构诱导细胞凋亡，并凭借高膜渗透性产生“旁观者效应”，对邻近HER2异质性的肿瘤细胞亦产生杀伤作用。并且，维迪西妥单抗已于2025年4月正式获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于既往接受过曲妥珠单抗（或其生物类似药）和紫杉类药物治疗的HER2阳性且存在肝转移的晚期乳腺癌患者。
本例患者既往接受曲妥珠单抗联合化疗一线治疗虽获PR，但22个月后出现肾上腺及肝脏转移，而本例患者高度契合维迪西妥单抗适应症人群，并且在2024 SABCS大会上重磅发布的RC48-C006研究[1]结果显示：在HER2阳性伴肝转移乳腺癌患者的后线治疗中，维迪西妥单抗中位PFS达到9.9个月，较对照组的4.9个月延长超过一倍，疾病进展/死亡风险显著降低44%（HR=0.56，95%CI: 0.35-0.90；双侧P=0.0143）。基于C006研究的阳性结果，本例患者在二线治疗时选择维迪西妥单抗单药（120mg，每3周方案）治疗2周期后，影像学评估显示：纵隔旁胸膜转移灶范围缩小、左前纵隔低密度灶体积减小（2.2×1.5cm→0.9×0.8cm）、肝门区淋巴结部分缩小、左肾上腺增粗较前减轻。这一疗效与其临床试验数据高度吻合，验证了其在HER2表达乳腺癌治疗中的显著活性。
同时，临床上对晚期患者的治疗方案考量，安全性和疗效同等重要。维迪西妥单抗的DAR值为4，适宜的DAR值确保了维迪西妥单抗在保证疗效的同时，不会因为抗药物抗体（ADA）的产生而导致ADC的清除率和细胞毒性药物的脱载率增加，从而产生全身的不良反应。临床试验显示，维迪西妥单抗的不良反应谱以血液学毒性和感觉神经病变为主，整体可控。RC48-C006研究[1]的安全谱显示：维迪西妥单抗组≥3级TEAEs发生率仅为37.7%，主要包括中性粒细胞减少（18.9%）、γ-谷氨酰转移酶升高（7.5%）、白细胞减少（5.7%）、低钾血症（1.9%），均安全可控，没有需要特别关注的不良反应。本例患者治疗期间未报告显著不良反应，这与其临床试验数据一致。
本例的成功实践为此类患者提供了重要参考：临床上治疗HER2阳性转移性晚期乳腺癌，维迪西妥单抗单药是一个高效低毒的新优选，首个乳腺癌适应症的获批更使其有望成为肝转移或合并其他脏器转移乳腺癌的新标准。本例晚期乳腺癌患者的治疗历程，生动诠释了维迪西妥单抗在HER2表达肿瘤中的独特价值：通过创新结构设计实现高效载药递送，凭借“旁观者效应”克服异质性，并以优化的安全性提升治疗耐受性。期待未来维迪西妥单抗在乳腺癌治疗领域能拓展更多适应症，为更多患者带来生存希望。
参考文献:
1.Jiayu Wang, Quchang Ouyang, Weimin Xie, et al. PS8-06: A randomized, open-label phase Ⅲ study comparing disitamab vedotin (an anti-HER2 monoclonal antibody-MMAE conjugate) with lapatinib plus capecitabine in patients with HER2-positive, advanced breast cancer with liver metastasis.SABCS 2024.
本文由杨霞教授、韩晓颖教授审校
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