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李双、唐恺 (上海十院), 刘建云(南通六院)
手术时间:2018年12月26日
刘建云,南通市第六人民医院心内科主治医师,苏州大学硕士研究生。
本病例分为: 引言、病史特点、手术过程、主任总结 四部分。
宽QRS波心动过速(WCT)是急诊最常见的快速性心律失常之一。其最常见于室速(占80%),和室上速伴束支阻滞或差异性传导(15%-20%),此外还有各种室上速(含房速、房扑、房颤)并旁路前传(1%-5%)及各种导致心室肌缓慢传导的疾病(心肌疤痕、高血钾导致窦室传导)和起搏器介导的心动过速等。【引用 上海十院 唐恺主任医师《宽QRS波心动过速的体表心电图鉴别诊断》】。
图1.宽QRS波心动过速总的原则及流程。
鉴别宽WCT为室速的公认指标,包括室房分离、心室融合波或心室夺获、QRS波过宽、QRS电轴异常、胸前导联QRS波同向性、左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形等。
病史特点
患者,男,31岁,因“反复心慌十余年,再发并加重1天”入院。患者自诉反复心慌十余年,发作时持续数分钟,自行缓解。术前10月曾发作到我院就诊,心电图如下图2A,当时对症处理后未进一步诊治。本次再发,心悸症状较前加重,否认明显胸痛胸闷、头晕黑蒙晕厥等症状持续不能缓解,遂救护车到我院急诊,心电图如下图2B。既往无疾病史,无相关疾病家族史。
图2. 症状发作时记录心电图(非本次入院)和窦律心电图(本次入院)。
入院后再次心电图检查,提示为窦律,HR70bpm,血压120/70mmHg。患者诉症状缓解,过程中无明显一过性头晕黑蒙晕厥等,遂转诊至心内科。入院后完善常规Holter、心超、食道心超,血检查等未见明显异常指标。拟行心内电生理检查(备射频消融术) 。
手术过程(可直接参考图,关键步骤均有典型图供参考)
1) 心电生理检查流程,见引用“菜鸟说EP”(4)李双 《一例PSVT病例看操作流程及诊断思路》。置管前可见窦性心律心电图,可见偶发差传,类左束支阻滞。
图3.电生理检查前可见窦性心律心电图(25mm/s及100mm/s),可见偶发差传,类左束支阻滞。
2) 行常规电生理检查,较快频率心室刺激仍1:1逆传,逆传A波CSp领先His,提示存在房室旁道。
图4.心室刺激S1S1 280ms,A波1:1逆传,A波CSp领先His。
3) 心室刺激S1S1500ms诱发 QRS波心动过速,TCL 284ms(220bpm),体表心电图与术前发作心电图较为一致。腔内电图提示A波在诱发WCT前后激动顺序无改变,CSp领先His。提示① 体表WCT为室上速伴差传引起;②室上速为房室旁道参与的房室折返性心动过速。
图5.心室刺激S1S1 500ms诱发WCT,TCL 284ms(220bpm),体表心电图与术前发作心电图较为一致。腔内电图提示A波在诱发WCT前后激动顺序无改变,CSp领先His。
4) WCT发作后半分钟至数分钟能自行转窦。反复可诱发。发作时可观察到WCT向窄QRS波心动过速过渡,或窄QRS波心动过速过渡向WCT过渡,过渡中未见A波激动顺序改变。心动过速也可诱发房颤,持续数分钟自行终止或转为PSVT。
图6. 心动过速发作时可观察到WCT向窄QRS波心动过速过渡,或窄QRS波心动过速过渡向WCT过渡,过渡中未见A波激动顺序改变。心动过速也可诱发房颤。
5) 因A波在CS9-10或CS7-8领先顺序不能完全确定,首先考虑右侧旁道可能。心动过速下,消融大头在右房面CS窦口(CSO)标测到局部A波似稍领先于CSp。大头定位CSO,尝试放电消融,30w*43℃*60s,放电过程中见心动过速终止,巩固消融一次。后行电生理检查提示旁道仍存在。
图7. 心动过速发作时消融大头在右房面CS窦口(CSO)标测到局部A波稍领先于CSp,此处行消融,放电过程中见心动过速终止。后行电生理检查提示旁道仍存在。
6) 穿刺股动脉,常规房间隔后,在左后间隔,MV环6-7点钟位置标测到最早激动点,功率模式,30w*60s消融2次,验证见逆传旁道消失。
图8. 大头在左后间隔标测到逆传最早A波,此处小A大V,行消融。验证见逆传V-A分离,提示旁道消失。将大头置于His位置,验证见逆传V-A分离,且His领先于CS,提示旁道消失。
7) 术后观察半小时,再次行电生理检查,排除旁道、双径路存在,也不能诱发出房速、房扑、房颤等,结束手术。
唐恺主任医师总结:
宽QRS波心动过速的急诊处理和鉴别诊断,一直是急诊和电生理医生比较感兴趣的内容;
本例病人从基本情况和临床症状发作及缓解因素,均支持室上速可能性大;但发作体表心电图不能区分室速和室上速;
电生理检查顺利诱发出WCT,类左束支阻滞样,与术前发作心电图较为一致。观察到WCT与窄QRS心动过速的转换过程中,未见心房激动顺序改变,确诊WCT为旁道介入的房室折返性心动过速伴差传。
消融过程中提示左后间隔旁道,而CS口面的消融效果较差,内膜面的消融较好。
上海十院房颤中心简介
上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括:房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等,我中心有2位全球冷冻消融带教专家,2位全球左心耳封堵带教专家,是国家第一批“中国房颤中心建设单位”,第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”,国家卫计委“心源性卒中防治基地”。
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