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近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》最新发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则、患者人群选择、联合用药启动流程、治疗优势、联合治疗的安全性和注意事项等问题进行了证据梳理，并结合我国的临床实际用药经验，提出了相关推荐意见。
根据2024年美国糖尿病学会（ADA）指南 ，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危［包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物（如SGLT2i、GLP-1RA等）。
口服降糖药物（OAD）联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需要合理维持或调整原OAD方案。
在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险。
在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i。
对于已经使用胰岛素（尤其是单用胰岛素）治疗的患者，应根据患者的治疗目标、并发症或合并症、体重增加、胰岛素剂量等因素进行个体化评估，合理、适时启动SGLT2i治疗。
SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图（图源：中华糖尿病杂志）
在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化。
SGLT2i促进葡萄糖从尿液排出，导致泌尿系统和生殖系统局部的葡萄糖浓度升高，由此推测这类药物可能增加泌尿系统和生殖系统感染风险。
但研究表明，SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加尿路感染（UTI）风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。
建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生。
SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应加强血糖、酮体监测，重视DKA的预防。
SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征。
不建议在eGFR<25 ml/（min·1.73 m2）的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留。
对于HbA1c超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖。
暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i。
来源：中国医学论坛报今日内分泌综编
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