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部分外科手术患者长期抗凝治疗，如传统药物华法林；直接口服抗凝药（Direct oral anticoagulants，DOAC）如利伐沙班；抗板治疗，如阿司匹林。这些药物的使用使得妇瘤患者的围手术期处理具有挑战性。
抗凝药物治疗围术期处理
术前需要药物逆转。鱼精蛋白可逆转普通肝素（Unfractioned heparin，UFH）；维生素K、凝血酶原复合浓缩物和新鲜冰冻血浆可逆转华法林等维生素K拮抗剂。DOAC可在48~72h内清除，达比加群是国内唯一具有解毒剂的DOAC，其解毒剂是伊达珠单抗。
术后抗凝治疗前，需要评估出血风险。
术前充分评估出血、血栓栓塞风险，制定术前衔接抗凝方案及术后恢复抗凝方案。
不同类型手术出血风险分4类: 极高风险、高风险、低风险和极低风险。
大多数恶性肿瘤手术属高风险。极低风险者，可在抗凝治疗下手术；低、高、极高风险者，需评估围术期血栓栓塞风险。
围手术期血栓栓塞风险分为三个风险组（高＞10％，中5~10％，低＜5％）。具有特殊并发症者需多学科制定具体方案。
高风险者，强烈推荐抗凝衔接治疗；
中风险者，推荐衔接治疗；
低风险者，不建议衔接治疗。
【华法林】
极低出血风险者，建议继续用药。其他出血风险分类者，血栓低风险无需衔接治疗，如术前1~2天INR＞1.5，予维生素K1 2.5mg口服; 血栓中风险推荐衔接治疗，预防量或治疗量低分子量肝素（LMWH）；血栓高风险予治疗量LMWH或调整后治疗量UFH。
术前停药时间，出血低风险者5d、中风险者5~7d、高风险者7d。华法林停药2d后，需衔接抗凝治疗。衔接达肝素钠、依诺肝素术前停药时间：低风险，预防量12h，治疗量24h；高或极高风险，预防量24h，治疗量48h。UFH术前停药6h。
术后充分评估出血风险后，予预防量UFH/LMWH，低风险者术后12~24h、高或极高风险者术后24h。如耐受预防量，可升级UFH/LMWH至治疗量。
一旦恢复正常饮食，评估出血风险后可用维持量华法林，最早术后用药时间，低风险者24~48h、高风险者48~72h、极高风险者72h。
【DOAC(阿哌沙班、达比加群酯、依多沙班、利伐沙班)和磺达肝癸钠】
极低出血风险者，继续用药。其他出血风险分类者，停药时间取决于药物的最终清除半衰期和不同风险状况下的半衰数，每个药物的半衰期取决于患者本身特点。
除高风险外，大多数无需衔接治疗。
术后用预防量UFH/LMWH时间，低出血风险12~24h，高或极高风险24h。
用治疗量LMWH/UFH和达比加群酯时间，低风险48h，高或极高风险72h。
抗板药物治疗围术期处理
高心血管事件风险者，需要择期手术。
使用双联抗血小板药的冠脉支架置入患者，裸金属支架需6周以上，药物洗脱支架需要6个月以上，理想状态应推迟至1年以上。
对于低心血管事件风险的择期手术者，应术前停用阿司匹林和其他抗血小板药物。
术后VTE预防
VTE预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。建议恶性肿瘤患者腹部或盆腔手术后，持续28天药物（LMWH）预防。
小结
接受抗凝治疗患者围术期需要充分评估出血、血栓栓塞风险，制定术前衔接抗凝治疗方案、术后恢复抗凝治疗方案。
上期文章链接：合并静脉血栓患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.B 2.对
本期练习：
1.选择题
关于抗凝治疗患者，以下错误的是
A. 急诊手术需药物逆转，如鱼精蛋白、维生素K、凝血酶原复合浓缩物和新鲜冰冻血浆等
B. 除了出血极低风险者，华法林均需术前停药
C. DOAC均需LMWH/UFH 衔接治疗
D. 如需保留双联抗板治疗，可术前输注血小板
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 凌小婷
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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