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缺血性脑卒中管理的临床需求与治疗突破：从时间窗扩展到神经保护

2025-06-13作者：医学论坛报李慧资讯

原创

脑卒中作为全球第二大死因和成人残疾的首要原因，持续威胁人类健康。在中国，每年新增约200万脑卒中病例，其中约80%为缺血性脑卒中，由脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧而引发。尽管静脉溶栓（如阿替普酶）和血管内取栓等再灌注疗法已显著改善患者预后，临床实践仍面临诸多未满足需求：治疗时间窗狭窄、老年群体特殊需求、神经保护不足及康复障碍等。本文结合最新研究进展，分析这些临床挑战，并探讨创新技术及疗法如何改变当前困境。

一、未被满足的临床需求：多维度挑战

1 时间窗限制与可及性壁垒

传统溶栓治疗要求患者在发病后4.5小时内接受治疗，导致高达67%-75%的患者因超时失去治疗机会。即便符合时间窗，从入院至用药（Door-to-Needle Time）的传统流程耗时约60分钟，延误进一步加剧神经损伤。血管内取栓虽对大血管闭塞效果显著，但因技术要求高且适应证严格，2024年前国内取栓率仅7%，远低于30%的目标。

2 老年群体的特殊需求与姑息支持缺位

80岁以上高龄患者占脑卒中人群比例持续上升，其治疗矛盾尤为突出。亚美尼亚研究显示，52例接受再灌注治疗的超高龄患者中：

61.5%存在吞咽困难，需鼻饲或饮食调整
26.9%出现谵妄
42.3%遗留运动或言语障碍

然而，55.8%的患者家属拒绝专业康复或姑息转诊，且发展中国家普遍缺乏急性卒中服务中的姑息治疗整合方案。

表：80岁以上缺血性脑卒中患者再灌注治疗后临床问题统计

临床问题	发生率(%)	干预需求
吞咽困难	61.5	鼻饲、饮食调整
谵妄	26.9	行为干预、药物管理
运动/言语障碍	42.3	康复训练、辅助沟通
出院后家庭护理	55.8	专业姑息支持整合

3 再灌注损伤与神经保护困境

溶栓后血流恢复可能诱发脑缺血再灌注损伤（CIRI），通过钙超载、氧化应激和细胞凋亡加重脑损伤。临床缺乏高效CIRI抑制剂，传统神经保护剂（如依达拉奉）虽广泛应用，但多靶点阻断效果有限，且存在转化困境。

4 功能康复的长程障碍

超过50%的存活者遗留功能障碍，包括运动协调障碍、认知下降及情绪缺陷。康复资源分布不均、神经再生机制利用不足，导致患者长期生活质量低下，社会负担沉重。

二、破局之道：四大治疗突破与机制创新

1 时间窗革命与诊疗流程重构

人工智能驱动的时间窗扩展
中国团队开发的iStroke系统通过多模态影像分析，将溶栓时间窗从4.5小时扩展至24小时，使适用患者比例大幅提升，致残率降低9%。
急诊卒中单元优化流程
整合移动低场强核磁、AI分诊和新一代溶栓药物，将Door-to-Needle时间缩短至20分钟，显著降低致残风险。

2 药物与器械创新：从再通到保护

溶栓药物多元化突破
国产新药替奈普酶、瑞替普酶和重组人尿激酶原通过工艺优化，成本降低且疗效不劣于阿替普酶，实现从“1种到4种”药物选择的跨越，助力基层医疗可及性。
取栓适应证扩大
针对大核心梗死患者的六大临床试验证实，取栓治疗可使更多重症患者获益，推动国内取栓率向30%目标迈进。
神经保护新靶点突破
Genistein（金雀异黄酮）：源自大豆的异黄酮，通过抑制Wnt/Ca2+信号通路，降低钙离子内流和氧化应激，在大鼠模型中使脑梗死体积减少超40%。
Icaritin（淫羊藿苷）：植物雌激素成分，激活G蛋白偶联雌激素受体（GPER），调控星形胶质细胞从促炎A1型向神经保护A2型极化，促进突触蛋白（PSD-95、Synapsin-1）表达，改善大鼠运动与认知功能。

3 老年综合支持与姑息整合

针对超高龄患者，研究呼吁早期姑息评估介入：

筛查吞咽困难（GUSS量表）与谵妄
多学科团队制定个体化舒适护理
加强家属沟通与出院规划
亚美尼亚经验表明，整合姑息护理可提升患者舒适度，减少非必要干预。

4 康复促进：从神经元再生到社区网络

神经再生疗法新希望
Icaritin通过增加脑源性神经营养因子（BDNF） 分泌，促进海马区神经元再生，为功能恢复提供生物学基础。
康复网络下沉
中国计划建立全国性再灌注治疗培训中心，推动二级医院静脉溶栓全覆盖，构建“急性-康复-社区”连贯体系。

讨论：突破的临床意义与未来方向

当前四大突破正系统性重塑卒中医疗格局：

时间窗扩展与流程优化直接扩大受益人群，降低地理与时间壁垒；
药物器械创新从再通延展至神经保护与再生，如Genistein和Icaritin等天然化合物为多靶点干预提供新范式；
高龄患者姑息整合体现医疗模式从“救命”到“优活”的人文转向；
国家层面体系构建（培训中心、安全监测网）确保突破成果普惠化。

表：缺血性脑卒中治疗的四大突破及其临床影响

突破方向	核心进展	临床影响
溶栓药物与时间窗	新增3种溶栓药，时间窗延至24小时	适用人群扩大，致残率降低9%
取栓治疗	大核心梗死取栓适应证获批	取栓率目标提升至30%
诊疗体系	急诊卒中单元建立	入院至治疗时间缩至20分钟
神经保护	Wnt/Ca2+通路抑制剂、星形胶质细胞调控	再灌注损伤减少，神经功能改善

遗留挑战仍存：

再灌注损伤的临床转化：Genistein与Icaritin尚未完成III期临床试验；
姑息支持的资源失衡：发展中国家专业团队短缺，需简化筛查工具与远程指导模式；
康复深度与广度：神经再生疗法需结合数字康复技术，构建居家管理生态。

缺血性脑卒中的管理正经历从“时间就是大脑”到“质量与时间并重”的范式转变。人工智能辅助的时间窗扩展、多元化再通策略、神经保护新靶点（如Wnt/Ca2+通路、星形胶质细胞极化调控）及高龄姑息整合，共同构成破局核心。未来需加速基础研究向临床转化，同时通过国家医疗体系重构，使创新成果惠及城乡全域。唯有如此，方能在“健康中国2030”目标下，真正实现卒中管理的质效跃升。

昆明医科大学第一附属医院

目前临床缺血性脑卒中管理中仍存在多项未被满足的治疗需求，主要包括急性期再灌注治疗的严格时间窗限制、静脉溶栓的出血风险及对大血管闭塞的低再通率，以及缺乏针对缺血半暗带的有效神经保护措施。此外，二级预防中抗血小板药物的耐药性、高血压控制率不足（尤其钠钾摄入失衡）以及房颤患者的抗凝治疗依从性差等问题突出。数据显示缺血性脑卒中复发率高达41%，其中91%的复发仍为缺血性事件，凸显长期管理缺口。近年研究在延长溶栓时间窗（如影像筛选下的晚窗治疗）、机械取栓技术优化（提高大血管再通率）及神经保护剂（如他汀、远程缺血预适应）方面取得突破。非药物干预如心脏健康饮食、限钠补钾及锻炼计划被证实可降低风险。新型抗凝药（如直接口服抗凝剂）改善了房颤患者的治疗安全性，而双重抗血小板短期联用策略降低了早期复发风险。针对脑卒中后神经修复的干细胞疗法和迷走神经刺激（VNS）等神经调控技术也进入临床试验阶段，为改善功能预后提供新方向。总体而言，个体化治疗策略的完善和跨学科管理模式的推广正在逐步改变传统困境。

昆明医科大学第一附属医院

稿件来自：重庆医科大学附属第二医院陈阳美

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