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内蒙古自治区人民医院
1.目前全球公认的内痔的发病机制理论是肛垫滑动/缓冲学说，该学说中包括 4 个核心的病理生理事件。
2.决定内镜下微创治疗的关键取决于患者是否有内痔相关症状及治疗意愿，总的治疗原则是无症状的内痔无须治疗。
我国流行病学调查显示，痔疮患病率达到 49.14%，内痔占痔疮患者的 59.86%，其中 99.47% 为Ⅰ- Ⅲ度。由于痔疮发病位置较为特殊，如果处置不当可引起出血，严重者还会出现痔疮脱出，或者痔疮脱出不能还纳造成嵌顿、肛门及肛周剧烈疼痛，最后形成血栓等严重后果。
痔是人体的正常结构，根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔。正常的内痔血管丛由 3 个软性充血垫组成，俗称为肛垫，因此，如果从严格的字面定义来看，术语“内痔”并不表示疾病状态，在临床实践中，术语“内痔”仅用于描述由肛垫的异常增大引起的痔病，即肛垫出血和（或）脱垂等被认为“痔病”。
关于内痔的发病机制已经有多种学说。目前全球公认的理论是肛垫滑动/缓冲学说，即认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要病理生理机制。
人体的直立位置、怀孕、肥胖、腹水、排便困难、排便时间过长、剧烈举重物和剧烈运动等都可能导致过度增加腹内压，被认为是痔病最主要的危险因素；而不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）以及错误的排便习惯会增加患痔病的风险。
中国的痔病患者基数约5.7亿，所以治疗的需求量也比较大，决定患者选择保守治疗、中医治疗、内镜下微创治疗，还是选择外科手术治疗，需要临床医生客观地对疾病进行诊断，严格把握各种治疗的适应证及禁忌证，结合患者的意愿，决定最终的治疗方法选择。
中医中药对痔病治疗历史悠久，战国时期，《五十二病方》最早记录痔结扎术、切除术等，《伤寒论》中首创了肛门栓剂蜜煎导和灌肠术。明·许春甫《古今医统大全》引《永类·钤方》肛痿挂线术，发明肛痿挂线疗法。明·陈实功《外科正宗》，总结枯痔、挂线、内外痔疗法。所以随着中医临床实践和理论的发展，中医肛肠科逐渐形成了一套独特的、行之有效的治疗体系。
随着微创治疗时代的到来，痔病也随之被纳入内镜微创治疗领域。内痔内镜下微创治疗可以达到无痛、高效、快速康复的效果，具有非常明显的优势。
总的治疗原则是无症状的内痔无须治疗。
内镜下微创治疗的目的是消除或减轻痔病症状，所以内痔微创治疗的效果判定标准是痔病症状的消除或减轻，而不应该以痔体大小的变化为标准。
内痔的微创治疗方法选择和治疗程度，应该根据内痔的严重程度分度和患者的耐受性等因素来决定。
目前，内痔内镜下微创治疗较为主流的方法包括内镜下硬化治疗、套扎治疗和红外线疗法（IRC）等。我国主要采用的是内镜下硬化治疗和套扎治疗。循证医学证据表明，内痔内镜下硬化注射及套扎是有效、安全、简便的治疗方法。
内镜下硬化治疗和套扎治疗均需要以齿状线为基准，精准识别齿状线，在齿状线上方进行操作才能实现精准治疗，也能最大程度避免术后并发症的发生。以出血为主要症状的内痔，一般采用内镜下硬化治疗作为首选方法。列举一例临床中“内痔Ⅱ度伴出血”患者采用内镜下硬化治疗，术前齿状线精准识别并实施内镜下硬化治疗术，取得良好的临床效果。
01
病史简介
男性患者，37岁，间断无痛性血便13年，肛门脱出物6个月，加重伴肛门坠胀感5天。
02
体格检查
血压：125/80 mmHg ；心率：84次/分； 脉搏：84次/分； 呼吸：18次/分；心、肺、腹未见异常，四肢及神经系统检查未见明显异常。
03
实验室检测
血常规、凝血功能、肝功能、肾功能未见异常，便常规潜血阳性（+）。
04
专科检测
左侧卧位，肛门外直视未见红肿及脱出物，少许皮赘滞留于肛门外，无溃烂出血等；直肠指诊左后、右后及右前触及肿胀柔软物堆积，指套沾少许鲜红血渍。
05
治疗经过
点击视频学习内镜操作要点哦
因患者近3年内未接受结肠镜检查，故常规清洁肠道后，行全结肠检查，未见异常。灭菌水再次冲洗清洁直肠及肛管。内镜先端安装透明帽，顺镜倒镜结合观察，见3处肿胀母痔合并数处子痔的痔核冗积于肛门口，痔核表面黏膜广泛充血，局灶红色血泡征（图1）。
图1 白光顺镜识别齿状线
透明帽辅助下再次确认齿状线（双黄线）（图2、图3）。
使用4 mm注射短针，顺镜于齿状线上方约0.2 cm~0.3 cm聚桂醇原液分5点于内痔痔核黏膜下注射（图4），美兰示踪，每点注射剂量0.5 ml~1.5 ml，共用聚桂醇原液6 ml。注射点少许渗血，针鞘及透明帽压迫，出血止，再次倒镜观察注射量充分（图5），吸气退镜，指套涂抹润滑剂，环肛管周围手指按摩，术毕。
注：“双黄线”在交通标志中是禁止穿越的标志，此处引用意为注射时应避开齿状线。
06
术后随访
术后1个月内镜随访，与术前相比痔核减小，红色征消失（图6）。术后6个月随访，痔核明显减小，痔核黏膜见局灶性泛白，纤维化表现（图7）。
作者：张明主任 内蒙古自治区人民医院内镜中心分中心（准格尔旗大路医院）
指导专家：赵贵君主任 内蒙古自治区人民医院内镜中心
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