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胰腺癌（PC）是一类恶性程度极高的肿瘤，患者预后差。其危险因素主要包括吸烟、糖尿病、肥胖、酗酒及胰腺炎病史等，胰腺癌起病隐匿，导致大部分患者确诊时已发生局部浸润或远处转移，仅有15%~20%的患者在确诊时有手术切除机会¹。急性胰腺炎（AP）病因复杂，其中约10%的病例为特发性²。研究显示，急性胰腺炎发生后2年内胰腺癌风险显著增加，五年后风险较普通人群增加两倍以上^3,4。此外，7%~14%的胰腺癌患者以急性胰腺炎为首发表现，其症状常在胰腺癌症状出现前数周或数月出现^5,6。这表明，急性胰腺炎可能是胰腺癌最早的临床表现之一，但识别高危急性胰腺炎患者或表现为急性胰腺炎的胰腺癌患者仍面临巨大挑战。

胰腺癌诱发急性胰腺炎的具体机制尚不完全明确，核心在于“胰管梗阻-酶激活”级联反应，可能涉及以下途径：

① 导管阻塞：肿瘤堵塞或压迫主胰管导致胰液排出受阻，腺泡内压力升高诱发急性胰腺炎。部分观点认为，胰腺癌患者胰液分泌过多，若同时十二指肠乳头被胆石堵塞，可导致胰管内压力过高而引发急性胰腺炎。

② 酶原渗漏：肿瘤生长压迫周围组织或循环肿瘤细胞堵塞血管引起缺血，导致腺泡细胞破裂，胰酶释放引发急性胰腺炎。

③ 微血栓形成：胰腺癌局部高凝状态可能导致毛细血管栓塞，微血栓形成，进而引发反复发作的轻度炎症⁷。此外，在分子层面（如KRAS突变）也可能参与恶性循环的形成。

以急性胰腺炎为首发症状的胰腺癌患者与单纯急性胰腺炎患者临床表现相似，均主要表现为上腹痛及背部放射痛，可伴有黄疸、近期体重下降等。

本中心新近发表的研究通过倾向性评分匹配比较发现⁸，以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌患者具有独特症状学特征：其腹胀、呕吐、发热的发生率显著低于单纯急性胰腺炎组，但消耗性体征（如体重下降）异常突出。97.2%的患者表现为轻度急性胰腺炎，脓毒症或休克发生率极低，但胰腺癌导致的急性胰腺炎更易复发。

实验室检查显示，首发为急性胰腺炎的胰腺癌患者血清淀粉酶中位值（244.5 U/L）远低于单纯急性胰腺炎组（624.5 U/L），反映慢性外分泌功能衰竭；同时，肿瘤标志物CA19-9与CA242显著升高。

影像学警示征象主要有：① 胰管扩张：发生率31.9% （VS对照组9.7%），即使未见占位，胰管扩张>3mm即需警惕；② 胰腺萎缩：发生率8.3% （VS对照组0.9%），体尾部体积缩小＞20%具有高度特异性；③ 淋巴结肿大：门静脉旁淋巴结肿大发生率20.8% （VS 对照组2.3%），提示早期转移可能。

影像学检查手段多样，各具优势。增强CT是诊断胰腺癌的首选，可评估肿瘤大小、位置、密度、血供及与周围结构关系。对于以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌患者，CT可显示胰腺肿大、胰周渗出等急性胰腺炎征象，或发现胰管扩张、胰腺占位等可疑肿瘤特征；但急性期炎症渗出导致的胰腺实质密度降低可能掩盖低密度占位病变。MRI（尤其是T1加权像）在显示胰腺轮廓异常、判断早期局部侵犯范围、检测胰腺内小癌灶以及评估胰周扩散和血管侵犯方面优于CT。

然而，传统影像学（CT、MRCP）在诊断胰腺癌诱发的急性胰腺炎中存在局限：CT对<2cm肿瘤检出率仅38%，MRCP受呼吸伪影影响漏诊率高达48%。

超声内镜（EUS）对不明原因胰腺炎具有明确诊断价值。EUS及其引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）不仅能判断肿瘤T分期和淋巴结转移，更能获取组织明确病理诊断，其诊断以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌准确率高达99.5%⁹。

EUS技术优势体现在：

① 高空间分辨率：5-20MHz高频探头使胰管显像精度提升至0.1mm，检出＜1cm肿瘤的敏感度达92.3%，对初诊影像阴性者成功识别68.8%的胰管扩张（特征为管壁不规则增厚＞1.3mm或分支胰管截断）；

② 功能成像：弹性成像技术量化组织硬度，有效鉴别癌性僵硬区与炎性水肿带；超声造影动态监测可呈现恶性病灶“快进快出”的特征。EUS的局限性在于操作者依赖性高、学习曲线长、普及性有限。

本中心一例复发性胰腺炎患者，男性，65岁，多次轻症胰腺炎发作，CT，MRI均仅提示胰腺炎，EUS显示胰体低回声乏血供占位，怀疑小胰癌可能（1.5cm×1.8cm），进一步EUS-FNA，现场病理查见癌细胞，确诊为胰腺导管腺癌。

当患者以急性胰腺炎为首发表现就诊，尤其排除了胆源性、高脂血症性及酒精性病因后，需考虑胰腺癌为潜在病因。

对胰腺癌相关急性胰腺炎的分层筛查基于以下高危因素：

① 年龄≥50岁的特发性急性胰腺炎；

② 近期体重下降＞4.5 kg；

③ 急性胰腺炎复发≥2次；

④ CA19-9＞100 U/ml 或 CA242＞10 IU/ml；

⑤ 影像学提示可疑肿块、胰管扩张或远端胰腺萎缩。

此类患者的诊断流程建议采用三级递进策略：

1.初诊：所有急性胰腺炎患者常规检测CA19-9/CA242。存在高危因素者，48小时内行薄层（层厚≤1mm）增强CT或胰腺薄层MRCP。

2.影像阴性但血清学异常：若影像学阴性但CA19-9/淀粉酶比值>0.4，4周内完成EUS（弹性成像+超声造影）。

3.随访：急性胰腺炎急性期后的弥漫性肿胀和渗出可能掩盖占位，建议在炎症好转后复查CT观察有无占位。高度怀疑者应积极行EUS-FNA。建议对高危患者进行为期3年的定期复查（第一年每3个月一次）。

总之，临床应警惕急性胰腺炎患者合并胰腺癌的可能性。此类病例虽相对少见，但须重视其独特临床表现，敏锐捕捉相关信息，结合病史、实验室及影像学检查进行综合判断，以实现早期诊断和及时治疗，避免误诊。

互动问题：

1.下哪项是“以急性胰腺炎为首发表现的胰腺癌”的典型临床特征？

A.血清淀粉酶显著高于单纯急性胰腺炎组

B.腹胀/呕吐/发热发生率高于单纯急性胰腺炎组

C.消耗性体征（如体重下降）异常突出

D.脓毒症发生率显著升高

2.影像学阴性但CA19-9/淀粉酶比值>0.4的高危患者，首选进一步检查是？

A.增强CT（层厚≤1mm）

B.内镜超声（EUS）弹性成像+超声造影

C. MRCP胰腺薄层扫描

D.复查CA242

结果明日公布

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