200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 王心如 程忻
目前指南一致推荐，对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，应首先评估静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）指征。然而，约50%患者即便接受IVT，仍难以在90天获得极好功能结局（改良Rankin量表评分mRS 0-1分）。既往研究提示血管再闭塞是潜在机制之一。尽管IVT再通率可达17%–46%，仍有约14%–34%患者发生IVT后再闭塞，可能与血小板聚集增强、局部血栓形成及血管内皮损伤等因素相关，最终导致神经功能恶化和不良结局[1]。
在此背景下，静脉溶栓后早期联合抗血小板治疗，通过抑制血小板聚集、稳定血管内皮、降低出血性转化风险，从而改善预后，被认为是一种具有潜力的治疗策略。早期的ARTIS研究探索了IVT联合300 mg静脉注射阿司匹林的疗效[2]，MOST研究则评估了IVT联合Eptifibatide静脉注射的疗效[3]，但遗憾的是，两项研究均未显示联合用药在改善3个月功能结局方面的获益，反而观察到与不良事件风险增加相关。
替罗非班作为一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，具有起效快、撤药后作用迅速消退的特点，理论上更适合用于IVT后的治疗窗口期。TREND研究结果表明，发病24小时内的非心源性卒中患者中，静脉替罗非班可显著降低早期神经功能恶化的风险，且不增加症状性颅内出血的风险[4]，但尚缺乏大规模前瞻性研究探索联合IVT和替罗非班对改善长期功能预后的作用。
基于此，来自中国科学技术大学附属第一医院的胡伟教授牵头了ASSET-IT试验（Advancing Stroke Safety and Efficacy through Early Tirofiban Administration after Intravenous Thrombolysis，NCT06134622）[5]，旨在评估静脉溶栓后早期给予替罗非班对于改善功能结局的疗效和安全性。
ASSET- IT研究为一项多中心、前瞻性、随机、双盲对照的临床试验。
1. 发病4.5小时内接受静脉溶栓（rtPA或TNK）治疗；
2. 静脉溶栓前NIHSS 4-25分；
3. 可以在静脉溶栓开始1小时内接受治疗药物。
1. 计划接受机械取栓或其他血管内治疗；
2. 既往或急诊心电图提示房颤；
3. CT/CTA源图像或MRI弥散加权成像（DWI）上ASPECTS评分< 6分或后循环PC-ASPECTS< 6分；
4. 如果静脉溶栓后至治疗药物使用前，NIHSS下降≥2分，需要复查影像除外颅内出血。
符合上述纳入标准的患者将按照1:1比例随机分配至IVT+替罗非班组或IVT+安慰剂组。
90天极好预后（90天mRS评分为0–1分）比例；
90天良好预后（90天mRS评分为0–2分）比例、90天mRS分布、24-72小时NIHSS评分、5-7天或出院时NIHSS评分、90天EQ5D-5L评分、90天BI指数评分；
90天死亡率、症状性颅内出血（sICH，SITS-MOST标准）。
基于既往研究数据，假设90天时达到 mRS 0–1 的比例在 IVT+替罗非班组为60%，在 IVT+安慰剂组为50%，设定双侧检验α=0.05，检验功效=0.8，考虑5%的失访率，每组需纳入416例患者，总计832例患者。
本研究自2024年3月启动，至2024年9月完成，纳入中国38家综合卒中中心，共计入组患者832例，其中IVT+替罗非班组414例，IVT+安慰剂组418例，仅1例患者失访。患者中位年龄为69岁，男性占比约63%，中位NIHSS为6分（5-9分），两组在基线特征方面无显著差异。
在IVT+替罗非班组中，74%患者接受阿替普酶静脉溶栓，26%患者接受替奈普酶静脉溶栓，发病至溶栓中位时间为170分钟，溶栓至替罗非班中位时间为44分钟。在IVT+安慰剂组中，76%患者接受阿替普酶静脉溶栓，24%患者接受替奈普酶静脉溶栓，发病至溶栓中位时间为155分钟，溶栓至安慰剂中位时间为44分钟。
在主要终点方面，替罗非班显著提高溶栓患者90天极好功能预后比例（65.9% vs. 54.9%，RR 1.20(1.07-1.34)，P=0.001）。亚组分析表明，替罗非班在各预设亚组中均呈现一致的治疗效应，其中，在基线症状较重患者中，替罗非班的益处似乎更为明显，尽管交互作用未达到统计学显著。
在次要终点方面，替罗非班显著提高溶栓患者90天良好功能预后比例（80.4% vs. 72.7%，RR 1.11(1.03, 1.19)，P=0.008）。
在安全终点方面，两组在症状性颅内出血发生率（1.7% vs. 0%）及90天死亡率（4.1% vs. 3.8%）方面均无显著差异。
研究结果表明，静脉溶栓后早期给予替罗非班可以有效改善AIS患者功能预后，且并未增加不良事件的发生风险。
作为一种经济、有效且安全的抗血小板药物，替罗非班在非心源性卒中患者急性期治疗中具有重要临床价值，ASSET-IT研究为其再次提供了高级别循证支持，亦为静脉溶栓后早期启动抗栓策略在临床实践中的推广应用提供了循证证据。但值得注意的是，研究团队假设血管再闭塞可能部分介导溶栓后症状未缓解/恶化的发生，但在研究中未能收集相关影像，TOAST亚组分析中大动脉粥样硬化和心源性栓塞占了绝大多数，似乎未充分考虑穿支事件的可能性，期待未来的研究进一步结合卒中病因分型与影像标志物，深入探讨症状演变的潜在机制，为临床精准干预提供更多信息。
（原创内容，转载需申请授权）
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017